ICU机械通气患者镇静的必要性和现状.pptx

1、镇静易控 得心应手,344.812.022 有效期至2016年2月,仅供医疗专业人士参考,ICU机械通气患者镇静的必要性和现状 丙泊酚更适于ICU机械通气患者镇静 丙泊酚ICU镇静获得广泛应用,目录,自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音 (机器声、报警声、呼喊声等) ，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,ICU患者处于强烈应激环境下,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂

2、志, 2006;6 (12):893-901,应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧,对在ICU中的经历保留有痛苦的记忆的患者约50%,在ICU期间,离开ICU后,在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能地减轻患者的 痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦， 并且避免使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。,存在焦虑与 躁动的患者达70%以上,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,ICU病人镇静和镇痛治疗的目的和意义,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 改善患者睡眠、诱导遗忘，减少或消除其在

3、ICU治疗期间的病痛记忆。 减轻或消除焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为 (如挣扎) 干扰治疗,保护患者的生命安全。 降低患者的代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,推荐意见：镇痛与镇静治疗 应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),调研发现，我国ICU镇静观念仍显不足,Ma P,et al. J Crit Care. 2010 Sep;25(3):451-7,我国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，接受机械通气的重症患者中 (n=163)有37.4的患者未给予任何镇静治疗。,理想的镇静药应具备以

4、下特点：,中华医学会重症医学分会. 中国实用外科杂志, 2006;6 (12):893-901,理想的镇静药的特点,丙泊酚获得国际权威指南推荐,1.中华医学会重症医学分会 中国实用外科杂志2006;26(12):893-901 2.Martin J, et al. German Medical Science 2010, 81-31 3.Barr J, et al. Crit Care Med 2013; 41:263306,ICU机械通气患者镇静的必要性和现状 丙泊酚更适于ICU机械通气患者镇静 丙泊酚ICU镇静获得广泛应用,目录,与咪唑安定等其它药物相比，丙泊酚输注即时半衰期更短，不易引起

5、蓄积,Hughes M A, et al. Anesthesiology.1992;76(3):334-1.,对6种静脉麻醉药采用多室药代动力学模型模拟，这些模型的消除半衰期范围为111-577分钟，每种模拟输注方案设计为输注持续时间从1分钟至8小时直至达到稳态以维持恒定的血药浓度。测定每种模型中从每次输注结束至血浆药物浓度下降50%所需的时间定为“即时半衰期”。,丙泊酚镇静血流动力学平稳,Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 ;8(9): GC04-GC07,为评估丙泊酚、右美托咪定的镇静效果，共有90例神经外科术后ICU机械通气

6、患者，右美托咪定(n=30)组输注后与丙泊酚(n=30)组相比，心率在各基线后的时间点均显著下降,与右美托咪定相比,丙泊酚镇静对循环影响更小,Anger KE, et al. Crit Pathw Cardiol. 2010;9(4):221-6.,一项随机对照研究，56接受机械通气的心脏术后ICU患者，分别接受丙泊酚或右美托咪定镇静，评估镇静治疗对心率和血压的影响。结果显示，与右美托咪定相比，丙泊酚镇静治疗低血压发生率更低，心动过缓发生率相当。,平均输注剂量0.6g/kg/h,与咪唑安定相比，丙泊酚镇静起效更快1-2丙泊酚镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制3,1.Health-Syst

7、Pharm. 2002;59:150-78. 2.徐洁,等.临床外科杂志.2012,20(3):162-164.,丙泊酚代谢受肝肾功能影响小,1.于湘友 王毅 临床外科杂志2014;22(6):392-3 2.中华医学会重症医学分会 中国实用外科杂志2006;26(12):893-901 .,苯二氮卓类类药物：经肝肾代谢，长时间应用可引起蓄积。咪唑安定代谢产物-羟基咪达安定具有药理活性，特别在肾功能不全的患者中易蓄积1。 丙泊酚：肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显1,2。 右美托咪定：经肝脏代谢，肝功不全患者其半衰期会延长1。,与咪唑安定相比，丙泊酚高效镇静,1.Chamorro

8、C et al. Crit Care Med. 1996 ;24(6):932-9. 2.得普利麻说明书,注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2,起始剂量2.5mg/kg/h,维持输注1-6mg/kg/h,起始剂量0.2mg/kg/h,维持输注0.05-0.2mg/kg/h,一项多中心、前瞻性、随机、非盲研究，98例需机械通气且需要镇静治疗至少48小时的ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静最长5日，对两组的镇静效果(根据患者呼吸机同步和协调性

9、或不安动作做判断)进行评估。,与咪唑安定相比，丙泊酚镇静苏醒更快,1 Chamorro C et al. Crit Care Med. 1996 ;24(6):932-9. 2.得普利麻说明书,注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2,起始剂量0.2mg/kg/h,维持输注0.05-0.2mg/kg/h,起始剂量2.5mg/kg/h,维持输注1-6mg/kg/h,一项多中心、前瞻性、随机、非盲研究，98例需机械通气且需要镇静治疗至少48小时的

10、ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静最长5日，咪唑安定用法剂量为起始剂量0.2毫克每公斤体重，维持输注0.05到0.2毫克每公斤体重每小时，丙泊酚用法剂量为起始剂量2.5毫克每公斤体重，维持输注1到6毫克每公斤体重每小时。对两组的镇静效果(根据患者呼吸机同步和协调性或不安动作做判断)进行评估。结果表明，丙泊酚镇静平均苏醒时间为咪唑安定的1/6。,与咪唑安定和右美托咪定相比，丙泊酚镇静拔管更早,Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Sep, Vol-8(9): GC04-GC07,共有90例神经外科手术后ICU机械通气患者接受丙泊酚、右

11、美托咪定义及咪唑安定的镇静，与右美托咪定（n=30）和咪唑安定(n=30)相比，丙泊酚(n=30)拔管时间最早。,与苯二氮卓类相比，丙泊酚镇静缩短机械通气时间、ICU停留时间和住院时间,Wunsch H.et al. Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,平均时间（天）,咪唑安定和劳拉西泮,一项对ICU机械通气患者接受镇静情况的回顾性队列研究，共调查了2001年-2007年间美国174家ICU中心的109,671名接受机械通气的ICU患者。评价美国ICU机械通气患者静脉镇静的使用情况。在接受镇静治疗的患者中，与接受苯二氮卓类（含咪唑安定和劳拉西泮）镇静相比，接受

12、丙泊酚镇静患者机械通气时间、ICU停留时间和住院时间显著缩短（P0.001）。,与右美托咪定相比，丙泊酚镇静时，机械通气、ICU停留、住院时间更短1-2,1.Devabhakthuni S, et al. J Trauma. 2011; 71: 11641171. 2.得普利麻说明书,一项回顾性分析评估127名成年严重创伤后机械通气患者的镇静治疗。分别接受丙泊酚（50例，10-75g/kg/分）、标准剂量右美托咪定（35例，0.7g/kg/h ）以及高剂量右美托咪定（42例，0.7g/kg/h）。主要终点为血压或心率的显著变化。次要终点包括医院和ICU停留时间（LOS）、机械通气时间以及其他镇

13、静、镇痛和抗精神病药物的使用情况。结果显示，与右美托咪定相比，丙泊酚组患者机械通气时间、ICU停留时间及住院时间更短。,注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2,平均时间（天）,与苯二氮卓类相比,丙泊酚镇静与降低住院死亡率相关,Wunsch H.et al. Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,*,*P0.001，与苯二氮卓类（咪唑安定和劳拉西泮）相比,一项对ICU机械通气患者接受镇静情况的回顾性队列研究，共

14、调查了2001年-2007年间美国174家ICU中心的109,671名接受机械通气的ICU患者。在接受镇静治疗的患者中，与接受苯二氮卓类镇静相比，接受丙泊酚镇静的ICU机械通气患者住院死亡率显著降低（P0.001）。,与咪唑安定相比,丙泊酚镇静显著降低ICU死亡率和住院死亡率,Lonardo NW et al. Am J Respir Crit Care Med.2014,189(11):13831394,*,该多中心、回顾性队列研究采用了倾向性评分匹配分析，结果表明，在ICU接受机械通气的成人患者中，接受丙泊酚镇静与ICU死亡率和住院死亡率显著降低有关，（P0.001）。,目录,ICU机械通

15、气患者镇静的必要性和现状 丙泊酚更适于ICU机械通气患者镇静 丙泊酚ICU镇静获得广泛应用,墨尔本某医院ICU八年间咪唑安定使用量减少70%，丙泊酚用量增加5倍,Jarman A, et al. Anaesth Intensive Care. 2013; 41: 311-315,回顾性分析墨尔本一家拥有10个床位的综合ICU 2002年至2010年间丙泊酚及咪唑安定的使用与机械通气时间的相关性。主要指标为机械通气和气管插管的发生率、ICU停留时间、丙泊酚或咪唑安定的输注剂量、疾病严重程度、病例组合及“镇静评分”和“镇静中断”的使用。结果显示，回顾的八年期间，在该ICU中机械通气人群的咪唑安定每

16、年使用下降70%，丙泊酚使用每年增长超过5倍。,英国ICU对不同情况患者镇静最常使用的药物名单中均包含丙泊酚,Reschreiter, et al. Critical Care 2008, 12: R152,一项英国全用邮件进行的调查，评估英国ICU的镇静实践，特别关注每日镇静管理、书面镇静指南、镇静评分工具的执行和镇静剂的选择。寄出的302份调查中，共收回192家ICU的回馈，最终纳入185家ICU进行了分析。结果显示，24小时机械通气镇静和用于脱机过程中镇静时最常使用的药物名单中均包含丙泊酚。,美国超过82%的机械通气ICU患者使用丙泊酚镇静,Wunsch H.et al. Crit Ca

17、re Med. 2009;37(12):3031-9,这是一项对ICU机械通气患者接受镇静情况的回顾性队列研究，共调查了2001年-2007年间美国174家ICU中心的109,671名接受机械通气的ICU患者。共56,443名患者（占51.5%）接受了一种或多种静脉镇静剂的治疗。在接受镇静治疗的病人中，绝大多数(82.2%，81.9%-82.5%)的患者镇静使用了丙泊酚，而苯二氮卓类的使用率为31.1%（30.7%-31.5%）。单药使用率分别为66.2% (65.8%-66.6%)与16.2%(15.9%-16.5%)。,以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向,邱海波 中华内科杂志 2013;52(4):279-81,镇痛、镇静已成为重症患者的常规治疗，在实现器官功能