心血管疾病生物化学检验.ppt

1、了解心血管病生化检查、本章内容概要：本章教学要求：第二节心脏标志物的选择与评价、第一节概要、酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特征及临床意义熟悉：酶类与蛋白类心脏标志物的测定的：心脏结构与功能、心脏病的诊断。 第二节心脏标志物的测定，第一节是，心脏的结构和功能、结构：肌原纤维占心肌细胞容积%的48%，作为心肌的主要构成成分之一的肌原纤维由粗肌丝构成的粗肌丝：肌红蛋白(60% )细的功能：体内的物质运输内分泌功能、冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因子， 简称冠状动脉性心脏病或冠状动脉性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血缺氧的心脏病。 冠心病是一种受多因素影响的疾病，文献报道该影

2、响因素达246种。 冠心病的形成涉及多种因素，主要分为不可逆因素和可逆因素。 前者主要包括遗传、年龄和性别，后者主要包括高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心理精神因素等。 现代医学研究证明，在冠心病形成的许多因素中，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖是主要原因，这些都可以改变或纠正。 血脂分布异常是冠心病的绝对独立危险因素，其中以血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布异常为主。 血浆c反应蛋白与冠心病危险性增加呈正相关。 动脉粥样硬化有炎症过程的许多特点。 凝血因子：纤维蛋白原，二，心脏病诊断，心脏病诊断技术：心电图，超声心动图，心脏导管检查，核

3、素心血管造影，计算机断层扫描(CT )，血液生化检查：酶类和蛋白类心脏标志物，影像学检查： 价格急性心肌梗死(acute mycocardial infarction，AMI )，1969年，国际卫生组织(WHO )规定了AMI的诊断标准：典型病史和长期胸痛。 明显的心电图变化。 一系列酶的变化对2000年AMI诊断的标准：心肌肌钙蛋白的升高随后逐渐降低，或CK-MB快速升高随后降低，以下症状之一可作为AMI诊断： 缺血症状。 ECG中出现了病理q波。 ECG在呈现缺血变化(ST上升或下降)的冠状动脉检查中有异常。 第二节心脏标记的测定、心脏标记、酶系标记、蛋白质系标记、乳酸脱氢酶及同工酶、海

4、藻酸氨基转移酶、肌酸激酶及其同工酶、肌红蛋白、肌酸激酶的同工酶质量、心肌肌红蛋白二十世纪五十年代、ll 1970年代、CK-MB (金标准)、LDH1，(1)急性心肌梗死时血清中心脏酶活性的变化机制，心脏酶主要分布于心肌细胞内，心肌细胞缺血时，心肌酶释血，其上升时间和浓度与以下机制有关的酶蛋白分子量AMI发生后，由于心肌缺血坏死和细胞膜通透性，心肌内的细胞酶释放到血液中，根据心肌损伤的情况，血清酶的上升幅度不同，因此，可以根据血清酶的变化，对AMI的发生和病灶的大小作出反应。 酶的生理特性的差异，如酶的细胞定位、分子量大小、生物半寿命等，会引起各种酶的入血时间、入血速度及其在血清内的持续时间的

5、差异，为临床上病程和经过后的判断提供依据。2心肌酶在细胞间隙的分布与转运，心肌细胞中的酶经两条途径进入血液：途径1 :心肌酶释放后进入毛细血管直接入血途径2 :心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流血液。 心脏损伤时，心肌酶主要通过第二途径进入血液，因此酶上升有延迟，3血中酶的去除：不同的酶在血清中去除时间不同，从尿路排泄。 肝脏和网状内皮系统去除酶。 酶在血管内失活或分解。 (2)急性心肌梗死的酶系标志物、1 -肌酸激酶、分布、骨骼肌细胞和心肌细胞，都存在于大脑和其他组织细胞中。 亚类是由m和b亚基组成的二聚体，有3种同工酶：CK-MM、CK-BB、CK-MB。 是CK-MB1和CK-MB2

6、、CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3、CK-MM1CK-MM2CK-MM3、ck-mb1ck-。 关于正常血清中各亚型的含量，在AMI的情况下，组织型的MM3和MB2大量释放到血中，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1之比超过1.0，这种变化明显早于CK和CK-MB的上升。 CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。 显然，CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。 2乳酸脱氢酶、亚类、LDH是由两个亚基(h和m )组成的四聚体，5种同工酶根据电泳速度的不同命名为LDH1、LDH2、LDH

7、3、LDH4和LDH5，心肌细胞中的主要LDH为LDH，可疑心肌梗死是。 测定总LDH和羟丁酸脱氢酶(HBDH )，HBDH是用酮丁酸置换丙酮酸作为基质时测定的LDH活性，由于LDH1和LDH2比其他同工酶对酮丁酸具有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2 诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH的总活性，但不及LDH1的同工酶，LDH的同工酶LDH在人体内有5种同工酶，其中心肌以LDH1为主的LDH1/LDH2一般在0.45 0.74之间，AMI发大于LDH2的LDH酶谱分布总活力(u/g ) :以肾281，800心221，600骨骼肌160，200肝94，700肺73，600

8、红细胞70，500同工酶类型LDH1，LDH2为主。 血小板、非妊娠子宫、3天海藻酸氨基转移酶、分布、AST分布广泛，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。 亚类、两种同工酶、细胞质型和线粒体型(ASTm )对心肌梗死的诊断，ASTm在心肌细胞坏死后放血，对心肌梗死的诊断没有特别意义，主要用于预后判断。 ASTm活力的大小与合并心力衰竭的发生率和死亡率成正比。4AST、LDH和CK的特异性比较，AST在心肌细胞中的含量最多，但也存在于肝脏、肌肉等多个器官中，其诊断特异性较低。 血清ASTm不能提高AMI的诊断特异性，但由于ASTm位于线粒体中，不严重损伤而难以出血，因此测定ASTm在推测预后方面

9、有意义，特别是在推测死亡率方面比CK-MB更有价值。LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾的分子量较大，AMI时血清中该酶活性的上升比其他酶慢，LDH对亚急性AMI诊断有一定价值。 LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、恶性肿瘤均可提高LDH。 电泳分析LDH1和测定HBDH活性可以提高LDH的特异性。 AMI时的CK阳性率接近心电图ST段异常(95% )。 心电图难以发现的心内膜下梗塞并发传导阻滞，多发性小巢性坏死及复发性梗塞，CK上升较多。 肺梗塞、心绞痛、陈旧性梗塞CK一般不上升。 另外，CK分子量不大，多存在于细胞质中，当产生AMI时，比其他酶更早

10、进入血液。 CK在体内的半寿期明显短于其他酶，AMI后，CK急剧上升，很快(4872小时)恢复正常，不能用于亚急性心肌梗死的诊断。CK诊断效率高，假阳性为1015%； 其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%，高于AST (假阳性高达32% )。 在肺梗塞、心绞痛、陈旧性梗塞等中，CK活性一般不上升。 (3)急性心肌梗死后心肌酶的时相变化应考虑单纯性急性心肌梗死患者；(4)对心肌酶的生理变异使用心肌酶诊断AMI时生理因素对检查结果的影响。 1性别：LDH在出生时是成年人的2倍，随着年龄的增加逐渐降低，到14岁时达到人均水平。 2年龄：3运动：血清CK在男性明显高于女性，血清CK在男性明显高于女

11、性，上升程度与运动量和持续时间有关，与运动员是否经常锻炼有关，熟练运动员心肌酶上升幅度小。 (五)心肌酶的测定、单向法学及其发展： 20世纪50年代中期，经过生化分析器的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法，20世纪50年代以前几乎都采用“固定时间法”，20世纪70年代以来，随着免疫技术的发展，开始利用酶，压脉带的使用时间过长心肌酶在体外活性随保管时间和温度而变化，表15-2心肌酶在不同温度下的保存稳定性(活性变化小于10 )，(6)参考范围和临床意义，LDH1 14&%； LDH2 299%； LDH3 20&%； 乳酸脱氢酶及其同工酶，【参考范围】，LDH :成人120230U/L(L

12、P法)儿童140260U/L(LP法)，LDH同工酶(成人):LDH5% LDH1/LDH 20.45 %0. 74 %，LDH4 8%； LDH升高主要见于急性心肌损伤，也可见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、肝硬化等。 LDH降低没有临床意义。 LDH同工酶有助于AMI发生24小时后的诊断，心肌梗死后1012小时LDH1升高，高峰时间为4872小时。 心肌梗死时LDH同工酶分析、LDH1/LDH2比值分析具有重要临床意义，一般LDH1/LDH2小于1，LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死有重要价值。 2肌酸激酶及其同工酶，CK :男性45180

13、U/L女性25130U/L儿童75540U/L，【参考范围】，CK-MB:1025 U/L或CK-MB/CK5%() CK上升：心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管事故等，CK的降低主要见于恶性病质及神经性肌萎缩。 CK-MB升高见于心肌损伤和心肌梗死，3天的海藻酸氨基转移酶，【参考范围】:AST:040U/L，【临床意义】:AST测定可用于诊断AMI，而AST在AMI的时相变化比与CK相似的升高幅度差的AST目前二、蛋白类标记物、血清心肌酶的测定缺乏急性心肌梗死的诊断；特异性差，酶活性上升慢，持续时间短，从

14、临床应用的角度出发，希望的心脏标记物在心肌细胞中高浓度存在，在非心肌组织中不存在，即高特异性。 心肌损伤发生后立即释放到血液中，早期损伤可得到高灵敏度的诊断。 血液中可长时间维持的高浓度，即“窗边”较长。 可以迅速分析。 急性心肌梗死的蛋白质标记，(1)肌红蛋白，结构特征：肌红蛋白(myoglobin，Mb )是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为170kD。 分子结构类似于血红蛋白的亚基，由一条多肽链和一条血红素分子组成。分布： Mb主要存在于骨骼肌和心肌细胞浆中，其含量为骨骼肌39mg/g，心肌1.4mg/g。 功能特点： Mb可逆地与氧结合，具有在肌细胞内储存和输送氧的能力。 肌肉运动需要

15、能量时，是提供能量的生成系统。 心肌轻度损伤时从心肌细胞直接进入血液循环是因为Mb分子小，不通过淋巴结就能直接进入周围的血液。 AMI发作2h后血清Mb开始上升，46h达到峰值。临床意义：Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。 发病后1-2h Mb的浓度迅速增加。 比CK-MB和肌红蛋白还早。 有急性症状的患者，如果4h以内Mb水平不上升，AMI的可能性极低。 AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关的AMI确诊后Mb可作为预测再梗死发生的指标。 Mb半衰期为56h，发病后的第一天可以改变基线浓度。 有再梗塞时Mb急剧上升形成“多峰”现象，这种情况反映了心肌

16、缺血、冠脉再梗塞和再灌注的指标。 Mb既存在于心肌和骨骼肌，可以通过肾脏排泄而去除，在骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时引起血清Mb升高，引起AMI诊断假阳性。 因此，使用血清Mb诊断AMI时，应结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其他因素，确定诊断。 测定方法包括免疫化学法、放射免疫测定法、酶联免疫测定法、乳胶凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法等。 (二)心肌肌钙蛋白、结构特点：肌钙蛋白(troponin，Tn )是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌，在肌肉收缩与扩张过程中起重要作用。 Tn由肌红蛋白T(TnT )、肌红蛋白I(TnI )和肌红蛋白C(TnC )三个亚基组成。 功能特点： TnT连接肌红蛋白复合物和原肌红蛋白，大部分以结合形式存在于丝中，约6%以游离形式存在于丝外。 TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，具有防止肌收缩的作用。 TnC与钙结合，肌肉收缩后激活细丝。 测定方法：临床意义：cTn可作为缺血性心脏病早期血清浓度明显增加、敏感性和特异性高、持续时间长、有价值的诊断指标。 心肌细胞中的cTnT和cTnI是心肌中唯一存在的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤具有较高的敏感性和特异性，由于血药含量极低，少量的心肌坏死，使血药浓度迅速上升。 cTnT在细