ERCP在胆系结石诊治中的应用

1、.,1,ERCP在胆管结石诊治中的应用,.,2,的定义,ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCP,.,3,ERCP的发展史,1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。 1973、1974年Kawai和Classen首次采用内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第

2、一例ERCP。 经过40年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。,.,4,ERCP现状,以治疗性ERCP占绝大多数 北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展 ERCP成功率由70年代84提高到90年代96.1,.,5,ERCP现状,ERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准 需要普外科、微创外科及放射科的大力支持。,.,6,胆石症,胆石症的发生率几乎占世界人口的10%20%，其中30%的结石位于胆管内。 胆管结石比胆囊结石的危害大 我国是胆石症高发地区,.,7,胆石分类,根据成分分类： 胆色素结石 胆固醇结石 混合性结石,.,8,胆石分类,根据

3、位置分类： 乳头壶腹部嵌顿结石 胆总管结石 肝总管结石 左、右侧肝管结石 肝内小胆管结石 胆囊管结石 胆囊结石,.,9,胆管解剖,.,10,胆管结石危害,梗阻性黄疸 化脓性胆管炎 急性胰腺炎 肝损害,.,11,胆管结石诊断方法,B超 ：首选方法 ，比较准确 CT ：比较准确，受结石成分影响较大 MRCP：准确，基本替代ERCP ERCP：金标准,.,12,ERCP在胆管结石诊断中的应用,胆管结石ERCP表现： 胆管内充盈缺损，或伴有胆囊肿大、肝内外胆管扩张、主胰管扩张。,.,13,ERCP胆总管结石影象,.,14,治疗绝对适应症,胆总管、肝总管结石，包括同时合并胆囊结石者,.,15,治疗禁忌证

4、,有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术者,.,16,ERCP在胆管结石治疗中的应用,所需基本技术： ERC（内镜下逆行胆管造影） EST（内镜下乳头括约肌切开） 内镜下胆管碎石、取石 ENBD（内镜下鼻胆管引流术）,.,17,乳头括约肌切开术(EST),内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy,EST)是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分，此项技术目前已广泛应用于胆管结石，胆管末端良性狭

5、窄，急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗,.,18,.,19,鼻胆管引流术,内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一种较为简单的内镜胆道外引流方法,它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入,一端置于胆管中,另一端经鼻孔引出体外. ENBD简便安全,是临床常用的胆道引流措施.,.,20,.,21,鼻胆管引流术应用,不能耐受较长时间操作 多发结石不能一次取净 不能确定结石已取净或者左右肝管内有碎石很难取出 内镜下取石困难且黄疸重、肝功者极差者,.,22,疗效,操作成功率可达95 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 59例急性化脓性胆管炎 采用EN

6、BD引流三天内95的病人体温，血象恢复正常,.,23,EST取石操作过程,.,24,EST取石操作过程,.,25,.,26,胆囊结石合并胆总管结石治疗方案,发病率为12%-21% 传统治疗方案： 胆囊切除 胆总管切开取石 T型管引流,.,27,胆囊结石合并胆总管结石治疗方案,微创治疗方案： 先行ERCP、EST、取石、ENBD 然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）,.,28,微创治疗方案优势,治愈率高，残余结石率低 创伤小，恢复快，并发症少 内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以避免胆总管探察取石并留置T型管 ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石,.,29,ERCP治疗胆管结石的主要并发症,出血 穿孔 急性胰腺炎 结石嵌顿 文献报告并发症总发生率约为10.5%,.,30,总结,传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点： 1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医学现代化、高科技化的特征。 2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。 3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。 4、 ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐