同型半胱氨酸

1、.1，肝肾综合征研究进展，2，内容发病机制研究临床表现鉴别诊断治疗。3、严重肝病患者，腹水多时，有效循环血容量不足等因素会导致功能性肾衰竭(Functionl Renal failure)牙齿，过去被称为肝性肾病(Hepatic Nephropathy)。以自发性血尿或无尿、低尿钠、氮血症、稀释性低钠血症为特征。但是肾组织检查缺乏重要的病理变化，尿液一般，尿液比重正常或高。4，有很多证据表明HRS时肾功能不全是功能性的。一项研究表明，HRS患者的肾脏发生了有机病理变化，与林爽功能恢复延迟相关。5，HRS肾功能正常的原因：肾功能异常明显，但病理方面的异常轻或功能异常不一致。肾小管功能对钠的吸收和

2、富集功能完好。将患者的肾脏移植给肾衰竭患者，而不是肝病，肾脏功能良好。HRS患者进行肝脏移植，功能性肾功能不全的迹象可能会消失。6，HRS肾脏是有机性传播疾病损伤的原因：但是近年来的研究发现上述理论客观上不一致，肾移植后肾功能恢复经常延迟和不完全。牙齿患者肾脏发生了有机病理变化，林爽功能恢复延迟，有相关的研究。在典型的HRS患者中，晚期尿液Na浓度增加，类似肾小管坏死的组织学变化可以观察到。7，HRS的发生：重症肝炎或肝硬化肠系膜淤血，腹水形成是消化道出血、腹泻、利尿、外周动脉扩张剂使用不当及多次腹水等因素，有效动脉血容量减少肾血流(特别是肾皮质)灌注减少，肾缺血和肾小球滤过率(GFR)减少。

3、、这些变化完全消失。表明肾脏内血管在患者生前发生了痉挛。一些学者研究表明，HRS由于肾动脉血管痉挛，肾脏血流及肾脏过滤率明显降低，机制复杂。9，引起HRS发生的物质：内源性血管痉挛物质的活性：肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗利尿激素、肾脏前列腺素、万基宁系统等一种或多种毒性物质的毒性作用。10，HRS发病机制之一：激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肝硬化失代偿患者肝肾综合征血浆肾素活性均提高，原因是肾脏低灌注激活了肾素系统。肝实质受损，肾消失下降，肾索作用增加，引起肾入口小动脉痉挛。血浆肾素活性及肾血流和GFR负相关。部分研究发现HRS患者肝合成肾素底物减少，血管紧张素发生减少，肾输出动脉紧张

4、性和GRS减少。有人向HRS患者注射了血管紧张素，引起了肾脏血流和GPS减少。发现血管紧张素主要作用于肾小球输出动脉，而HRS患者主要作用于输入动脉痉挛。11，HRS机制2:假性神经递质，消除肾上腺素是周围自主神经的有效神经递质，严重肝硬化时蟑螂胺、苯乙胺聚合结果等部分羟儿茶酚胺物质聚集在一起，取代大脑和周围神经末梢中正常的神经递质传导，使周围血管短路，血流流入部分不必要的部位，12，HRS发病机制中的3 -ADH抗给肝硬化腹水的老鼠注射ADH血管效果的特异性对抗剂，使ADH转移分泌，产生明显的低血压，提示ADH可以维持血压。ADH是一种能引起各种其他血管痉挛的强力血管收缩剂。，13，HRS发

5、病机制的4-前列腺素，血栓水平变化，肾血流动力学稳定取决于肾局部收缩血管的相对作用，肝肾综合征患者尿液中收缩血管物质TXB2增加，扩张血管PGE2减少，提示肾内局部血管活性物质不平衡，这可能是肝肾综合征的原因之一。14，HRS发病机制5-肾的血管松弛素刺激是一种强大的血管活性多肽，可以参与肾脏血流动力学及Na和水的排泄。翼等发现血管缓解源浓度在肝硬化患者中下降，HRS患者中浓度低。HRS患者血管松弛素的尿排放量明显降低。这表明，血管松弛素-刺激剂系统在严重肝衰竭时枯竭，会发生肾血管痉挛、肾脏衰竭。15，HRS发病机制的6-内毒素机制，内毒素是肾脏血管有效的收缩物质，在慢性肝硬化末期发生高内毒素

6、血症。内毒素血症不仅会加重肝脏损伤，还会导致肾血管，尤其是入口动脉强烈收缩，重新分配肾内血流，从而导致肾血流和GFR减少。16，临床表现，HRS临床表现早期，中，晚期3期：早期氮血症前中期氮血症晚期肾功能衰竭，17，HRS早期临床表现，1，肝功能异常，腹水；2、无氮血症(半，Cr正常)，血钠低(125 mmol)；3、尿量正常或下降，尿比重正常，尿钠10 mmol/L；4、对利尿剂的反应不好。18，HRS中期临床表现，1，肝衰竭，复仇很难控制。2、进行性氮血症(半，Cr升高)，血清钠125 mmol/l；3、尿(400mL/d或无尿(100mL/d，尿比重正常或升高，尿钠10 mmmol/L；

7、4、大容量利尿剂可以保持尿液正常。牙齿持续几天到六周。19，HRS晚期的临床表现，1，中期(1)(2)(3)表达2，昏迷，血压下降；高容量利尿剂仍然没有尿液或尿液。20，HRS诊断，1996年国际多重研究组推荐HRS定义和诊断标准。诊断HRS时需要主要标准(主标准)，不需要附加(附加)，但如果存在，可以帮助诊断。牙齿标准也提出，只有循环休克、进行性细菌感染、最近使用肾毒性药物时才能诊断HRS。这是为了排除肾前氮血症和典型的急性肾功能衰竭的可能性。21，HRS的诊断标准-主要标准，慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压。GFR减少，血清肌酐1.5mg/dL(130.6mol/L)或24h

8、肌酐清除率40mL/min无休克，进行性细菌感染，目前或最近使用新毒性药物的证据等。没有胃肠损失(反复呕吐或激烈腹泻)或肾脏性体液损失(外周水肿的腹水患者体重下降500g/d，持续数天，外周水肿患者体重下降1000g/d)，停用利尿剂治疗或用等渗透盐水1.5L静脉注射进行扩张治疗，肾脏功能不会持续改善的血清肌酐为130.6MOL/尿蛋白含量500mg/dL。超声检查无梗阻性肾病或肾脏实质病变的证据。22，HRS诊断-额外标准，每日小便量500毫升。尿钠浓度10mmol/L .尿渗透压血清渗透压。尿红细胞有50个高股利的视野。血清钠浓度130mmol/L .23，鉴别诊断之一，肾前急性肾衰与HR

9、S临床表现相似，但多种因素引起的循环血容量减少，暂时性肾功能衰竭，血压减少明显，扩张治疗，补充血容量后氮血症正在迅速纠正。24，鉴别诊断2-急性肾功能衰竭，多种茄子原因引起的肾小管坏死，明显的蛋白尿，细胞管，尿液比重低，固定(1.010)，尿钠40mmol/L，尿Cr20mmol/L，尿，25，鉴别诊断3-肝硬化是慢性肾功能衰竭，B型肝病毒相关肾炎：尿中红细胞，白细胞增加为主，蛋白质少量。HbeAgClC沉积引起膜性肾小球肾炎。b型肝病毒相关肾病：以尿液中蛋白质检测为主，红细胞白细胞少量。HbsAgClC沉积导致膜增生性肾炎。乙型肝炎病毒抗原非特异性地沉积在现有的肾脏免疫复合物中，因此，乙型肝

10、炎病毒直接感染肾细胞及乙型肝炎病毒柔道自身免疫可能导致肾功能衰竭。26，鉴别诊断的4-医生HRS，部分疾病可能同时包含肝、肾、结缔组织、代谢疾病、感染、休克、中毒、部分遗传病、肾癌肝转移等引起的肝肾功能异常，不诊断HRS。27，治疗原则，首先治疗肝病。有效改善肝功能的各种治疗方法对预防和治疗肝肾综合征具有重要意义。预防导致肾脏衰退的原因：主要是预防消化道出血，避免过多利尿，多报复，预防感染，避免卡那霉素、庆大霉素、非甾体抗炎药(如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬)等降低肾脏血流的药物。28，治疗方法1-一般治疗，包括卧床，营养和水分调节。肾病患者代谢分解旺盛，需要补充碳水化合物(100g/d)和多种

11、氨基酸等。调节水分的原则是衡量收入。正常人每天不明显的水分损失700-800毫升，耐矿泉水350毫升。无尿患者每天补充水分350-450毫升，少尿患者每天补充水分，即尿液粪便量350-450毫升。29，治疗方法2-扩张治疗，低行高电阻型患者，首先生理盐水注入静脉压达到0.78-0.98kPa。此时肾小球滤过率增加，产生利尿效果，所以容量要保持在牙齿水平。右腺糖、白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩后，也可以输血。应用血浆时，发现新鲜冷冻血浆明显优于储藏血浆。副作用：引起食管静脉破裂出血和肺水肿。30，治疗方法3-改善肾血管，缓解肾血管痉挛-1，(1)甾体约654-2拮抗乙酰胆碱，儿茶酚胺，TXA2合成

12、抑制，肾血管扩张，3060mg/d葡萄糖液滴追加躁狂(2)多巴胺兴奋受体，肾血管扩张25g/(kgmin)，肾血流增加，血浆肾素活性下降，但肾小球滤过率、排尿量、尿钠排放量没有明显改善，疗效不明显。增加剂量会使受体兴奋，肾脏血管收缩20g/(kgmin)副作用增加。31，治疗方法3-改善肾血管，缓解肾血管痉挛-2，(3)适合高行低阻功能性肾功能衰竭患者。(4)八肽加压素或苯尼拉加压素可以收缩脾血管，而不收缩肾血管，纠正血液分布异常，提高肾功能。起初可以使用少量0.001U/min，当动脉压上升0.7kPa时，可以增加肾血流和肾皮质血流。一般认为是适用于低血压的功能性肾衰竭患者。32，治疗方法3

13、-改善肾血管，缓解肾血管痉挛-3，(5)PGE1是血管的强力扩张剂，可以解除肾小管痉挛，增加肾血流和肾小球过滤率，从而增加尿钠的排放量。一般正火从0.1g/(kgmin)开始，剂量太大会渡边杏，大于1g/(kgmin)会降低血压。(6)钙通道阻断剂适用于进行性肝硬化，特别是小尿性肾脏衰竭。维拉帕米一次服40毫克，一天服三次口服，可以快速改善微循环，降低门静脉压力，大大减少肝内转换，改善肝功能和肾功能。33，治疗方法3-改善肾血管，缓解肾血管痉挛-4，(7)普赛米和氯丙嗪增加PGI2合成，重新分配肾内血流。但是普赛美的药量太大，刺激肾素分泌会加重HRS。(8)酚胺能作为受体阻断剂扩张肾脏血管。异

14、丙基肾上腺素(受体兴奋剂)扩张肾血管。(9)抑制肾素分泌，改善肾脏血流的药物：苯丙胺(即苄胺，肾上腺素受体阻断剂)、氟诺(受体阻断剂)、卡托利(血管紧张素I切换酶抑制剂，25毫克减少60%肾素)。34，治疗方法4-肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭，疗效报告。这可能是皮质激素改善了肝功能，也改善了肾脏功能。病例较少，其他方法无效时可以实验性治疗。35，治疗方法5-多次超滤静脉输血，每次浓缩为300毫升腹水2000毫升牙齿，每周2次，3 4次1治疗过程，是目前消除顽固性腹水的有效手段之一。其作用是补充白蛋白，增加血浆胶体渗透压。增加有效循环血液量，增加肾脏血流。去除体内过量的钠和水分，降低腹内压力，有助于改善静脉和肾脏循环。36，治疗方法6-透析疗法，选择适当的病例，血液透析或腹膜透析的早期应用，对纠正体液过多、高血钾症、酸中毒有一定的疗效。