吞咽困难评定

1、主编王玉龙，康复功能评定学.2，第三节吞咽困难评定.3，定义，ICF国际功能，障碍和健康分类中的吞咽是指通过口腔、咽头和食道将食物和饮料以适当的频率和速度输入胃的功能。 吞咽困难是指下颌、双唇、舌、软腭、咽、食道上括约肌或食道功能受损，无法安全有效地将食物和水输送到胃内的摄食障碍，包括吞咽口、咽或食道困难。4、吞咽障碍的发生率、吞咽功能障碍是脑卒中最常见的并发症之一。 据文献报道，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为41，慢性期为16，脑干病变，吞咽障碍发生率为51。 吞咽障碍的程度与脑卒中类型、性别、年龄、原发性高血压、糖尿病等危险因素无明显关系，但与脑卒中部位和面积密切相关。 吞咽困难容易引起吸入

2、性肺炎、脱水、营养不良、支气管痉挛及精神心理问题等各种并发症，严重影响患者的身心健康，甚至危及生命。 因此强调吞咽困难的早期诊断、早期评定、早期治疗是非常必要的。5、1、吞咽过程及分期、(1)吞咽过程(2)吞咽分期(3)控制吞咽的肌肉和神经(4)吞咽困难的表现。 (6)吞咽过程，(1)吞咽是食物咀嚼形成的食块从口腔进入咽头及食道进入胃的全过程，吞咽不是单纯的随意运动，而是复杂的反射活动。 正常的吞咽是一个光滑协调的过程，通过口腔、咽头、食道等上消化道的括约肌顺序收缩和扩张作用，分别在食块前后产生负吸引力和正压力，将食块压入胃。 门、7、(二)吞咽分期、1 .口腔准备期； 口腔期(oral ph

3、ase) 3.咽头期(pharyngeal phase) 4.食道期(esophageal phase )。 口腔准备期(oral preparatory phase )是指摄取食物完成咀嚼的过程。 主要是将食物放在口腔内适量的唾液干预下，嘴唇、牙齿、舌头、脸颊磨成食物团。 这期舌头和面肌控制食物封闭嘴唇，防止食物泄漏。 9、2 .口腔期(oral phase )是指咀嚼形成食块输送到咽头的阶段。 该期嘴唇闭合，舌头被抬起，口腔内压上升，舌头将食物或液体沿着硬腭按压到咽口，诱发咽反射，该期约需要1s (图181-9A )。10、3 .咽期(pharyngeal phase )是指从咽到食道入口

4、段的食块快速、暂时的反射运动。 食物或液体刺激咽头，反射性地引起腭肌收缩，软腭(腭垂)碰到咽后壁，鼻咽封闭防止食物倒流到鼻咽部和鼻腔(图18-9 B )咽举肌收缩之后，抬起咽头，关闭喉入口，使食物不会误入气管(图18-9 C )最后这一期需要约1s，是吞咽最关键的时期，呼吸器要关闭，使食物不能进入呼吸系统，如果没有正确的喉保护机制，这一期最容易引起误吸。11、4 .食道期(esophageal phase )是指食物通过食道进入胃的过程。 本期食道平滑肌和横纹肌收缩引起的蠕动波使食块或液体从食道入口向胃移动(图18-9D )，该期为食物通过时间最长的期，持续约610s。 (3)控制吞咽的肌肉和

5、神经，1 .三叉神经。 2 .颜面神经3 .舌咽迷走神经4 .舌下神经。 与门、14、1 .三叉神经、咀嚼运动有关的部分是三叉神经的运动纤维。 三叉神经运动纤维出自脑桥的三叉神经运动核，在脑桥外侧出脑，通过卵圆孔出颅，在下颌神经内行走，支配颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。 主要的咀嚼和张嘴运动。 翼状肌的主要功能是将下颌向前、向下按压，因此一侧神经麻痹可并发同侧咀嚼肌无力或瘫痪口张开时下颌向患侧倾斜。临床上常见的三叉神经病变有三叉神经痛、颅底肿瘤、桥小脑足肿瘤和头部外伤等。15、2 .面神经、面神经是混合神经，其运动纤维支配表情运动，同时管理味觉和唾液分泌。 运动纤维从脑桥的面神经运动核开始，从脑

6、桥下缘附近的听神经出脑，经内耳孔、面神经管下行，最后从茎乳孔出颅。 颜面神经核上部由两侧皮质脑干束控制，配额肌、眉毛斜肌和支撑眼轮匝肌的颜面神经核下部由对侧皮质脑干束控制，支配颧肌、颧肌、座轮肌等。 味觉纤维管理舌头前的2/3味觉。 从舌头前面2/3的味蕾经过脑桥孤束核交叉到对侧视床外侧核，最后在对侧脑中央后回下部结束。 副交感神经纤维从脑桥分泌唾液核，支配舌下腺颚下腺的分泌。 临床上常见的面神经病变有脑血管疾病、脑干肿瘤、面神经管内炎症或外伤等。16、3 .舌咽、迷走神经、舌咽神经和迷走神经均为混合神经。 两者具有共同的神经核(疑核、孤束核)、共同的走向和共同的分布特征。 两者共同伴有软腭、

7、咽、喉和支配食道上部的横纹肌，共同完成吞咽动作。 由于两神经关系密切，经常同时损伤。 临床上常见的舌咽迷走神经病变包括多发性脑血管病损伤双侧皮质脑干束(假性延髓麻痹)、延髓部位炎症、肿瘤、外伤或刺激性病变等。 (1)舌咽神经：感觉纤维的中枢被延髓孤束核支撑的周围分布在舌头后1/3的味蕾中，传递味觉的一般内脏感觉纤维分布在咽扁桃体舌头后1/3咽鼓管等粘膜中。 运动纤维怀疑延髓有核，经颈静脉孔出颅，支配茎突。 咽肌功能是提高咽圆顶。 (2)迷走神经：感觉纤维的中枢停留在延髓孤束核的周围，分布于咽、喉、食道、气管及胸腔内各器官，接受粘膜感觉。 运动纤维怀疑延髓有核，经颈静脉孔出颅，支配软腭、咽及喉部

8、横纹肌。 舌下神经、舌下神经支配舌肌运动。 舌下神经核位于延髓，其轴索经舌下神经管出颅，分布于同侧舌肌。 舌头向外伸的主要是颚舌肌向前方推压的作用，舌头向内侧的缩回主要是舌骨舌肌的作用。 舌下神经仅受对侧皮质脑干束支配。 临床上常见的舌下神经疾病有脑血管病、肌萎缩侧索硬化、延髓空洞症等。 (18 )吞咽困难的表现，(4)口腔期吞咽困难的表现，(1)口腔期吞咽困难的表现，(2)咽头期吞咽困难的表现，(3)食道期吞咽困难，(19，1 )口腔期吞咽困难，颜面肌及舌肌麻痹，舌感觉丧失，口腔期吞咽障碍主要表现为唾液，或舌头不能与硬腭形成闭合腔，导致食物从患侧口角流出， 早期溢出到喉咙容易引起误吸引，另外

9、，舌前2/3的运动异常会导致食块的抬起、形成和推进的困难，舌头往来进行无效的运动，食物在口腔侧滞留或溢出，无法到达口腔后部，反复进行吞咽动作，吞咽动作延迟或困难、20、2 .咽期吞咽困难，一口量减少，一般在320ml之间更常见的是呛咳，多为食物积存在会厌谷或梨状窝，是咽期吞咽吸入气管造成的，可分为吞咽反射延迟、缺乏和延长。 喉上举幅度的降低导致梨状窝的滞留吞咽部感觉减退，咽肌的运动紊乱，收缩力减弱，食块到达腭咽弓的前部时不能诱发吞咽，这被称为吞咽反射延迟或缺乏。 由于环咽肌的开放不全、咽收缩肌无力，在咽部食团停滞的舌后部的力量减弱，舌头将食块压入下咽部的力量大大降低等，引起咽阶段的延长。21、

10、3 .食道期吞咽困难是指食块难以经食道输送到胃。 引起食道协调性收缩障碍的疾病，如食道失迟症等会出现食道无蠕动、食道逆流、食道痉挛，引起吞咽障碍。需要注意的是，食道期吞咽困难的患者也可能因食物逆流而引起误吸，患者可能经常指出症状部位，流食通常无明显障碍。22、3 .食管期吞咽困难，在这三期，由于食管期不受中枢控制，脑卒中患者主要呈口期和咽期吞咽困难，有时将口腔期、咽期吞咽障碍统称为“传递性”吞咽障碍。23、2、常用评定方法(1)，吞咽困难评定多采用临床一般情况评定与吞咽具体功能评定相结合的方式。24、2、常用的评定方法(2)、(1)评定目的。 (2)一般情况评价(3)吞咽功能的评价。25、(1

11、)评定目的、1 .筛选患者确实有吸烟或误饮的危险因素2 .明确是否存在吞咽困难3 .找出引起吞咽困难的原因4 .分析吞咽功能的障碍程度判断代偿能力5 .制定康复目标(二)一般情况评定、一般情况评定除了检查吞咽障碍外，还要注意精神、心理和社会环境因素。 1 .病史2 .临床检查3 .吞咽困难的综合评价4 .控制吞咽的脑神经评定。 回去，27，1 .病史，(1)现病史：饮水呛咳，声音嘶哑，吞咽困难，食管痛和闭塞感，吞咽困难持续时间，频率，有无恶化和缓和因子。 有无强哭、强笑、智力低下、行为幼稚、步行困难、尿便失禁现象。 有无运动感觉异常等神经系统疾病症状。 (2)既往病史：有无脑中风、脑外伤、癫痫

12、、重症肌无力等神经系统疾病史。 有无精神疾病史和精神疾病药历呼吸系统和消化系统疾病的病史。 (3)个人史：了解患者的生活环境、文化程度、职业、生活习惯、婚姻、精神压力因素(离婚、好友死亡或失业等)。 (4)家族史：有无痴呆、共济失调、肌营养不良等遗传疾病史。28、2 .临床检查，(1)一般情况：意识清楚，检查是否合作，是否有声音，发音是否不协调，是否无力，是否有自主运动和共济失调，全身营养状况是否有明显的肌肉萎缩。 (2)精神状况：观察患者的言语和行为是否正常对疾病有无自觉力意识、记忆、智力、方向性、人格异常等精神障碍表现。 (3)头部：有无小颅、巨大颅或畸形颅，颅骨有无局部凹陷或肿物。 注意

13、面部有无发育异常、有无明显面肌萎缩、颈肌无力头部有无下垂。29、3 .吞咽困难综合评定由于吞咽功能涉及多个学科和专业，吞咽困难综合评定由各有关专家组成评定组进行评定，如表18-10所示。 (1)控制吞咽的脑神经评估；(2)三叉神经评估； (2)面神经评定(3)舌咽迷走神经评价：舌咽迷走神经解剖与生理关系密切，通常同时检查(4)舌下神经评价。 32、(1)三叉神经评定、评定时首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，然后指示患者双手同时接触颞肌或咬肌进行咀嚼动作，检查者体会颞肌和咬肌收缩力的强弱，并进行左右比较。 指示患者张开口，以上、下门牙的中缝线为参考，观察下颌有无偏斜。 单侧三叉神经运动支病变时，患

14、侧咀嚼肌肌力减弱，张口时下颌偏向患侧，病史长者出现患侧肌萎缩。 同时注意脸部有无感觉过敏、感觉减退或消失，确定感觉障碍的分布区域，判断病变部位，确定康复目标。 (1)运动功能：观察患者的两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，观察单侧口角是否下垂或歪斜。 对患者指示睁眼、闭眼、皱眉、显示牙齿、鼓腮等动作，观察动作能否完成和表情肌是否对称。单侧周围性面神经障碍(核或核以下)，患侧所有表情肌麻痹，患侧额纹变浅，不能皱眉，闭眼无力或不完整，鼻唇沟变浅，口角下垂，嘴唇闭颊时口角泄漏，口角向健侧倾斜进食时食物单侧中枢性(皮质脑干束)障碍仅出现病灶对侧眼裂以下的面肌麻痹，病灶对侧鼻唇沟变浅，只显示口角下垂。34、

15、(2)面神经评定2 )、2 )味觉评定：准备糖、盐、醋酸和奎宁溶液，在纸上写甜、咸、酸、苦四个字。 辨别时指示患者伸舌，检查者用棉棒将上述溶液分别涂抹在患者舌头的前部，为了防止舌部动作时溶液流向舌头的相反侧或后部，事先指示患者辨别时不要说话也不要动舌头，用手指指出纸的甜、咸、酸、苦四字之一每次试验一种溶液都要用清水漱口，分别检查舌头两侧进行比较。 面神经障碍时舌前2/3味觉丧失。 回去. 35，(3)舌咽迷走神经评定1 )，1 )运动功能：询问患者有无吞咽困难和饮水呛咳，注意患者说话声有无嘶哑和鼻音。 指示患者张开嘴发出“啊”的声音，观察患者两侧软腭的位置是否对称，腭垂是否在中央。 单侧舌咽、

16、迷走神经损伤，开口时麻痹侧软腭弓位置低，发出“啊”音时患侧软腭无抬起力，腭垂偏向健侧。36、(3)舌咽迷走神经评定2 )、2 )感觉功能：用棉棒或舌推板触及两侧软腭和咽后壁，粘膜检查一般感觉。 舌后1/3味觉评价的方法与面神经的味觉评价法相同。 舌咽神经损伤时舌后1/3处粘膜感觉和味觉丧失。37、(3)舌咽迷走神经评价3 )、3 )咽反射评价：指示患者张开嘴发出“啊”音，用棉棒或舌板接触两侧咽后壁粘膜引起恶心和软腭抬起动作。 反射的输入和输出通过舌咽和迷走神经位于延髓的中枢。 观察刺激双侧咽后壁时引起的反射活动，比较的话，舌咽和迷走神经周围性病变时，咽反射会减弱或消失。慢走， 38，(4)舌下

17、神经评定，(1)中枢性舌下神经麻痹：伸舌偏向麻痹侧(病灶相反侧)。 这是因为，正常时两侧颌舌肌运动会将舌头向前方推出，如果单侧颌舌肌力变弱，健侧肌运动会将舌头向瘫痪侧推出。 但无舌肌萎缩和肌束颤动。 2 )舌下神经核及核以下病变：舌肌麻痹同时伴舌肌萎缩。 一侧舌下神经病变时，患侧舌肌麻痹，伸舌时舌尖偏向患侧。 在双侧舌下神经病变的情况下，舌肌完全麻痹，不能伸舌。 核性病变常伴有肌束颤动。39、(3)吞咽功能评估、1 .吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingexamination，VFSE )； 2 .重复吞咽测试(RSST )唾液；以及. 3 .饮水吞咽试验(WST )； 4 .简易吞咽激发试验(simpleswallowingprovocationtest，S-SPT )； 5 .尺度评价法6 .其他评定方法。 40，1 .吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingexamination，VFSE) (1)是目前最可靠的吞咽功能评价方法。 调制粘度不同的造影剂，让患者以不同体位吞咽，荧光屏下拍摄整个吞咽过程，然后重复和全面观察，分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动情况，评价吞咽反射有无减少，喉闭锁不全，环状咽肌舒张情况，食物无误地进行气管根据吞咽造影检查，临床上可以明确患者是否有吞咽障碍的结构性或功能性异常的