十二层小讲课-真菌

1、.,1,浅谈深部真菌感染,.,2,主要内容,什么是真菌 真菌的结构 真菌的分类 真菌的致病途径 常见致病菌介绍 深部真菌感染的诊断 深部真菌感染的治疗策略,.,3,什么是真菌？,. 微生物主要有4种类型，包括细菌、真菌、病毒 和原虫等。 . 真菌是一种微生物，是一种具有真正的细胞核和 细胞器的真核生物,.,4,真菌与人类的关系,. 分布广泛、种类繁多、数量大 . 多数有益：如酿酒、发酵、生产抗生素等 . 少数有害：人类及动、植物疾病 . 多数不致病，仅少数致病，也多为条件致病 真菌病有明显上升趋势： . 滥用抗生素引起菌群失调 . 用激素、免疫抑制剂、抗癌药物和HIV感染引起的免疫功能下降等原

2、因,.,5,真菌的结构,. 真菌的细胞膜由大量排列成两行的脂质（被称为脂质双层）构成 . 真菌细胞膜中的大多数是脂质固醇，主要由麦角 固醇组成。 . 人体细胞膜具有相似的化学结构，但其固醇主要 是胆固醇。 . 许多抗真菌药物作用于真菌细胞膜的脂质 . 直接与真菌细胞膜上的麦角固醇结合 . 抑制真菌细胞麦角固醇的合成,真菌细胞完整结构,.,6,真菌与细菌的区别,. 真菌属真核细胞，有细胞器和细胞核，细胞核内含有 细胞的遗传物质。细胞膜含固醇，细胞壁不含肽聚糖 . 细菌是原核生物，缺乏细胞器，也没有细胞核。细胞 膜不含固醇，细胞壁含肽聚糖,.,7,真菌的分类,按病原菌生长形态特性分类 按真菌侵犯人

3、体部位分类 真菌致病性分类,.,8,按照病原真菌生长的形态分类,霉菌（molds）： 多细胞真菌，包含分支的管状结构菌丝 环境中生长时，形成菌丝体如曲菌、毛霉菌 繁殖方式：孢子形成 酵母菌（yeasts）： 单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，如新型隐球菌 以出芽方式进行繁殖。有些可以形成假菌丝 （如白色念珠菌） 双相真菌（dim orphic fungi）： 可以酵母菌和霉菌两种形式存在。环境中以霉 菌形式生长，孢子入侵人体后，以酵母菌样形 式生长。如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子 菌、皮炎芽生菌,37 C 酵母相,27 C 菌丝相,烟曲霉菌,酵母菌,.,9,按照真菌侵犯人体部位的分类,浅部真菌病

4、.主要侵犯皮肤、粘膜等浅表部位 .如皮肤癣、甲癣、体癣、鹅口疮、真菌性阴道炎等等 .主要病原菌包括毛癣菌、表皮癣菌、小孢子癣菌、念珠菌等等 深部真菌病 .侵犯深部的组织器官 .如念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病等等 .主要病原菌包括念珠菌、曲霉菌等等,口咽部与食道念珠菌感染,.,10,按照真菌致病性的分类,原发致病性真菌 - 致病性真菌本身具有很强的致病性，可使免疫正常宿主致病 - 如：组织胞浆菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、 皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等 - 多呈地区性流行 南北美洲 条件致病性真菌-占主要地位，呈上升趋势 . 在特定条件下，原来在正常情况下不致病的真菌也能引起疾病

5、，因此把这些细菌称为机会致病菌或条件致病菌。 . 正常菌群致病的特定条件通常是 - 机体的局部或全身免疫功能降低 - 病菌寄居部位的改变 - 不适当的抗菌药物治疗导致菌群失调,.,11,条件致病性真菌致病的诱发因素,基础疾病： .艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或 减少症、大面积烧伤 与医疗行为有关： .移植：骨髓移植、实体器官移植 .药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒 药物、免疫抑制剂的应用 .肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗 .侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、手术,.,12,真菌的致病途径,真菌在自然界广泛存在,某些真菌属人体正常菌群 .吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，

6、并可经淋巴 或血液途径播散至其它脏器 .可经皮肤或粘膜屏障破损处进入人体 .条件致病性真菌存在于人体各部位，在免疫低下或屏 障破坏时可侵入人体引发真菌病,.,13,常见致病真菌介绍,念珠菌 曲霉菌 隐球菌,.,14,念珠菌-分类,白色念珠菌 -又名白假丝酵母，最常见，致病力也最强 热带念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 非白色念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 假热带念珠菌,.,15,念珠菌-形态,双相型单细胞酵母菌 .未侵犯组织，为酵母细胞型 .侵犯组织细胞出现症状时，为菌丝型 通过出芽繁殖，可形成假菌丝假菌丝,真菌菌丝,酵母细胞,.,16,念珠菌-分布与所致疾病,分布： 广泛分布

7、于自然界 作为人体正常菌群，人体口腔、咽部、消化道，生殖道，皮肤等处均可分离出本菌。,所致疾病： 浅部感染：皮肤粘膜感染如鹅口疮，阴道炎 深部感染：肺炎、关节炎、膀胱炎，肾盂肾炎，中枢神经感染（脑膜脑炎、脑脓肿），血流感染、播散性念珠菌病,.,17,曲霉菌-分类,烟曲霉（最常见） 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 构巢曲霉 临床真菌学,烟曲霉,黄曲霉,.,18,曲霉菌-形态结构,多细胞丝状真菌 特征性的结构:分生孢子头,可用于鉴别种类 体外生长时，形成菌丝体,.,19,曲霉菌-分布,广泛分布于自然界中 是条件致病性真菌，当免疫功能受到抑制或损伤时，易于受到感染。 最常见于血液恶性肿瘤患者、骨髓移植接受者

8、、实体器官移植接受者、AIDS患者，特别是当中性粒细胞缺乏超过2周时更易罹及,.,20,曲霉菌-所致的疾病,过敏性肺曲霉病 -外源性变态反应性肺泡炎 -过敏性肺支气管曲霉病 肺曲霉病 -急性侵袭性肺曲霉病 -慢性坏死性肺曲霉病 -曲霉球 -曲霉性气管支气管炎和阻塞性支气管曲霉病 鼻窦炎，筛窦炎 中枢神经系统曲霉病 曲霉性心内膜炎和心肌炎 曲霉性骨髓炎 眼、耳曲霉病 皮肤曲霉病等,.,21,隐球菌-形态结构,单细胞酵母菌 新生隐球菌呈圆形或椭圆形 有厚的荚膜膜所包裹,.,22,隐球菌-形态结构,肺新型隐球菌感染，存在许多病原体，每个病原体都有个大粘液囊,此囊在模糊圆形细胞核周围呈现为清晰光亮区,

9、新型隐球菌脑膜炎GMS染色法显示细胞核。爱滋病患者，病原体没形成包囊。隐球菌芽殖细胞的根很细,.,23,隐球菌-发病机制、易患人群,.传染源 -鸽粪是新生隐球菌新生变种临床感染的重要来源 -其他禽类如鸡等排泄物亦可分离到 .传播途径 -主要是从呼吸道吸入环境中的酵母细胞或担孢子，导致肺部感染。 -消化道也可能是引起感染的另一个途径 -皮肤也是导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径 .易患人群 .HIV感染 、免疫移植剂的使用 、恶性肿瘤 、淋巴瘤、白血病患者 .结节病 、糖尿病 、肝硬化,.,24,隐球菌-所致疾病-肺部及中枢疾病最常见,中枢神经系统隐球菌病 -脑膜炎型 -脑膜脑炎型 -肉芽肿性 肺

10、隐球菌病 皮肤粘膜隐球菌病 骨、关节隐球菌病 隐球菌性败血症 其他部位感染 -隐球菌可通过血液、淋巴系统或局部侵润等方式感染， 因此，全身各脏器均可累及,.,25,深部真菌感染的诊断,深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于 深部真菌病的临床表现缺乏特征性 免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显 患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖 大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌，口咽部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌病，必须结合其他临床表现方可考虑诊断是否成立 条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在,.,26,临床提示真菌感染的情况,.患者有诱发真

11、菌感染的危险因素 .新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热 .除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染。 .恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有效，后又 “复发” .高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝 .高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌,.,27,易发真菌感染的宿主因素,宿主：被病原体感染的生物体 .宿主因素: (1) 中性粒细胞减少:中性粒细胞计数38或36,且存在下列任何1种易感因素: a. 之前60d内出现过长期中性粒细胞减少(10d以上) ; b.之前30d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂; c.侵袭性真菌感染病史; d.患者同时患有艾滋病; e.存在移

12、植物抗宿主病的症状和体征; f.长期使用类固醇激素(3周以上)。,.,28,深部真菌感染的诊断,需要考虑 .患者免疫状态 .微生物学证据 .相应的临床症状/体征/影像学 诊断确定的程度分为 .确诊 .临床诊断 .拟诊,.,29,确诊的判断,.确诊需符合以下各项 -深部真菌病的临床表现 -并且组织病理学检查真菌阳性 -或/和自胸腔、腹腔、关节腔等无菌体腔体液（如 血液、胸水、腹水、脑脊液等）中分离和培养获真菌 实用抗感染治疗学,.,30,临床诊断的判断,具有导致免疫受损的基础病 相应的真菌感染临床表现 微生物学标准（符合至少一项） .镜检或培养 .痰液或支气管肺泡灌洗液镜检或培养曲霉或新生隐球菌

13、阳性; .鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查,或培养呈真菌阳性; .未留置尿管的情况下,连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性或尿检见念 珠菌管型 血清学检测 .支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉 菌抗原阳性（GM） 2.血液呈隐球菌抗原阳性,.,31,拟诊的判断,导致免疫受损的基础病 符合真菌感染的临床表现或符合一项微生物学标准,.,32,深部真菌病的治疗原则,.根据患者基础状况、感染部位、怀疑病原菌种类选择用药 .经验性治疗治疗应及早开始 .疗程需较长，一般为6-12周或更长 .严重感染治疗宜采用全身性强效抗真菌药 .治疗条件致病菌感染，在应用抗真菌药物的同时 应积极治疗原发病，增强机

14、体免疫功能 .深部真菌感染的局部感染灶，除药物治疗外 尚需根据病情有指征时进行外科手术治疗,.,33,深部真菌感染的治疗策略,预防性治疗（所有高危患者）,经验性治疗,早期积极治疗,确诊治疗,.,34,预防治疗,预防治疗 .指在真菌感染高危的患者中,真菌感染尚未发生时，预先应用抗真菌治疗 .适合进行预防性治疗的患者群包括 -接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者 从0天到移植物植入或 ANC1000 -实体器官移植高危患者 移植前开始持续应用 3个月，最佳疗程尚不明确 血液系统恶性肿瘤需要应用大剂量化疗或免疫抑制剂者 .常用药物：氟康唑、伊曲康唑,.,35,经验性治疗,经验性治疗 .指在免疫缺陷、或长期应用激素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因 发热，广谱抗生素治疗47天无效者；或者起初有效但3-7天后再现 发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗 .可选