围手术期的心血管疾病风险

1、.1，术前心血管疾病危险，2，外科，麻醉科，心血管医生临床中经常出现的问题：能做手术和麻醉吗？手术的安全性如何？术前术后如何用药？患者的某些疾病需要手术，但同时患有心血管疾病。3、随着外科技术的发展和高龄手术患者的增加，心血管疾病的发病率增加，心脏病患者接受外科(非心脏)手术是林爽医生不可避免的问题。据统计，中年以上非心脏手术的死因中，心血管并发症占25P%，应评估术前心血管疾病的风险。手术对心脏的影响来自手术操作和麻醉两个方面。4，外科手术的心血管事件危险来自两个茄子方面。1、心血管疾病危险分层2、手术危险等级、5，心血管疾病危险分层，1，心功能心脏功能分级，心脏扩张2，心肌供应冠状动脉供应

2、，心肌缺血3 6分钟步行试验(6MWT)，1级：300m 2级：300374.9m 3级：375449.5m 4级：375449.5m 4级，8，加拿大心血管协会心绞痛等级，一般体力活动如步行。登楼不发生心绞痛，工作或娱乐不紧张，长时间活动时心绞痛的日常活动因心绞痛而轻微受限，快速行走或背部、登山、饭后、走路、寒风或情绪激昂时，或几小时后发生心绞痛，平地走两个多街区。日常活动明显受限。正常情况下，以正常速度走1 2个街区或上一层，心绞痛的任何体力活动都会引起心绞痛，休息期间也会发生心绞痛。9，心血管疾病危险分层，高风险急性冠脉综合征最近心肌梗死(3O日)室大补偿充血性心力衰竭严重心律失常(古道

3、或整体房室传导阻滞，室性心律失常伴无控制的心室率，恶性室性心律失常)严重的瓣膜病，10，中度危险，中度心绞痛旧心肌梗死病历或Q波大补偿或早期充血性心力衰竭糖尿病，11，低风险，高龄异常心电图(左室肥厚，左束支阻滞，T波异常)鼻窦炎心率(如心房颤动)经心功能不全，中风历史无控制高血压，12，手术风险13，1)手术类型，高风险(心境或心源性死亡5%):主动脉大血管手术外周血管手术急诊大手术，特别是老年人的风险更大，手术时间长，体液转移量大或失血量大的手术，14，中等危险(心境或心源性死亡1%5%)。15，低风险(心境或心源性死亡1%)，内镜检查和手术白内障手术浅组织活检术刘邦手术，16，2)手术的

4、紧迫性，紧急手术情况不迅速处理，就会危及生命。例如内脏急性穿孔、大出血、主动脉流破裂等。此时不必多考虑心脏情况，要尽可能地做好准备，争取手术。选择性手术情况威胁生命，非手术解决不了，但不紧急(如恶性肿瘤)。在牙齿点尽快做好充分准备，然后进行手术。一般手术外科情况是可以用一般慢性病或非手术方法治疗的人，所以要多考虑心脏状况，心脏病重的人尽量不做手术，或者考虑心脏病好转后的手术。17，3)麻醉，麻醉对心血管的影响有两种。也就是说，麻醉剂对心血管有直接作用时，通过自主神经系统变化，心血管间接作用麻醉剂对循环或呼吸功能有抑制作用。抑制心肌收缩力的药(如溴、甲烷、氟烷、硫喷妥钠、普鲁卡因等)，硫磺喷雾、

5、普鲁卡因、氟帕利多、吗啡、哌替啶、芬太尼等降低血压的药。像琥珀胆碱这样的肌肉松弛剂会导致心动过缓或心跳停止，横纹肌释放钾，导致高钾钾，箭毒碱降低血压。这些都会对心脏产生不利影响。18，林爽资料，19891998年(301家医院)老年病科全部接受非心脏手术的老年患者(包括老年)共3，088例，年龄5099岁，平均63岁，男性2，223例，女性865例中66例，共91例手术中心血管并发症并发症包括心律失常、ST-T缺血变化、血压变化和心跳。19，20，21，22、平均手术时间、出血量、手术暴露范围、手术切除效果等方面，泌尿科手术都不长，因此，神经、激素的作用、应激反应在手术中心血管并发症的发生中有

6、更重要的作用。23，心脏危险的术前评估，24、确立心脏评估的目标、高危患者(手术延迟或需要取消)术前适当的内科治疗，可以改善患者的心脏状况，部分心脏病理情况(例如心律失常患者安装起搏器等)可以判断是否需要术前PCI或CABG。其中病历、体格检查和心电图是术前心脏评估的基础。26，病历，体格检查，心脏病(冠状动脉疾病，瓣膜病，心律失常等：糖尿病，周围血管病变，呼吸系统病变，肾功能衰竭等严重电解质紊乱)。27，心电图，X线胸部摄影，超声心电图要定期检查。运动板实验是评价运动耐受性的客观手段。在运动实验中，可以达到高心率和下属，手术期间心脏并发症少。动态心电图监测或负荷心脏超声评价手术期的危险性。2

7、8，一般心电图检查(12导联)，一半以上的冠心病患者可能会发生心电图变化，但至少30%到50%的患者没有心电图，这是常见的心电图性能心律失常：各种早搏、传导异常、心房颤动等ST-T改变左心室肥厚。29，一般心电图检查价值可以作为术前进一步心脏检查的依据，指导术前心电图变化与术后心电图变化的对比，及时发现手术和术后异常缺陷阳性率低，因此林爽判断。30，应结合动态心电图检查。利用连续及动态心电图记录发现停搏缺血、心率障碍、心率变异性等的Raby等，对176名血管外科患者进行动态心电图检查，发生32例停搏缺血，其中12例(12/32)术后心脏并发症发生的144例正常患者，术后心脏并发症只有1例，敏感

8、性92%，特异性.了解心脏的基本解剖结构，心室壁的运动情况，心脏瓣膜的活动，狭窄和回流，血栓和赘疣的测量，心脏射血分数的测量。32，其他，运动心电图，放射性核素扫描，超声波心动图应激检查，冠脉造影。33，要综合评价冠心病患者的术前评估指南，以下三种茄子情况，综合评价心脏病严重性。患者体力预备外科手术的危险度。34，体力状态可以用代谢当量(MET)来判断，体力状态是预测手术前后及器官心脏事件的可靠指标。一名40岁，体重70公斤的男性在休息状态下的基础氧气消耗量为3.5ml/Kg.min，即1MET。2MET是需要基础氧气消耗量的两倍才能完成的运动。优秀10，良好710，中级47，差异4，评价患者

9、的体力状况，35，需要各种活动能力评价表，1MET你.可以自行照顾自己：吃饭、穿衣服或去洗手间吗？以3，3-4公里/h的速度在平地上走一两个街区？在家轻体力劳动是4MET去除灰尘或洗碗之类的吗？36，各种活动能力需要评价表。4MET你能爬5，一层楼梯或爬小山吗？以6，6km/h以上的速度在平地上行走？7，跑短距离？8.在住宅周围做繁重的体力劳动。比如擦地板、提重家具、搬等吗？9.参加高尔夫、保龄球、跳舞、网球双打、射击或射击等适当的娱乐活动吗？参加10MET游泳、单人网球、足球、篮球、滑雪等紧张运动吗？37，心脏评估后三个茄子结果，取消手术首先推迟PCI手术或需要CABG手术的术前准备(内科治

10、疗)，降低手术风险，手术低风险急诊；38，心脏患者非心脏手术，手术，选择手术，急诊手术CABG 5临床评价史和体格检查，危险因素不稳定，冠脉综合征心力衰竭的病理性心律失常严重瓣膜病变，中重度因素轻心绞痛，心境病史，对象性心力衰竭糖尿病，低危险因素老年人ECG异常鼻窦炎节奏，体力下降，脑，41，一般心血管疾病和手术风险，42，1，有冠心病心境的人，术前心境发生的危险比没有冠心病的人高10倍以上。术前或术后霍尔特检测到无症状心肌缺血患者，约30%发生了林爽并发症，包括AMI、不稳定心绞痛、肺水肿、心源性死亡。对抢救生命的紧急手术，要及时执行，不要过分考虑心脏危险因素。43，以被称为冠状动脉疾病或可

11、疑患者(稳定型心绞痛)为例，危险增加与冠状动脉狭窄的位置和程度有关。不稳定型心绞痛患者很难接受更大的选择手术。一般认为是心肌梗死后36个月内的高危时期。心肌梗死后手术期危险度与剩余心肌数和左心功能密切相关。ACCAHA推荐心境后30 d为急性期，其高危状态可以延长到68周，此后这种患者可分为中度危险人群。44，2降低冠心病术前风险的方法，药物受体阻断剂可以减少术中心肌缺血和术后心肌梗塞，接受大手术的高危患者应定期使用受体阻断剂(目标心率65bpm)。阿司匹林、他汀类药物和ACEI应在手术当天或前一天服用。没有证据表明使用硝酸酯可以减少心脏事件，预防静脉用硝酸酯仅限于高危人群。45，严重冠心病患

12、者，术后心肌梗死，还有很多无痛心肌梗死。心动过速、低氧血症、低血压、低心量等都是其诱因。一般来说，手术后第三天是心肌梗死发生的最高峰，所以术后至少要护理5天。术后空发的无症状性心肌缺血经常是心肌梗死前兆，需要及时治疗，包括纠正诱导因素、静脉点滴硝酸甘油、使用肝素制剂等。一旦心肌梗死发生，其治疗方法与郑智薰外科患者相同。，46，2，与高血压、血压正常人相比，高血压患者术后心脏并发症的危险性增加，危险增加的主要原因是高血压患者中冠心病、左室功能不全、肾功能衰竭等高。轻证中中度高血压、靶器官侵犯者可以安全地接受战马和较大的非心脏手术。轻证中没有中度高血压及靶器官损伤的人，无需推迟手术直到几周或几个月

13、后，才能有效控制血压。手术前严重的高血压患者在手术期间心脏梗塞和心力衰竭的危险性增加，所以手术前要好好控制血压。47，ACC/AHA指南，高血压(等级和等级)不是术前心血管并发症的独立危险因素，不伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病或最终器官损伤的轻度、中度高血压患者可以安全地忍受手术，不会延误。对于高血压水平的手术患者，应推迟手术，接受对血压的有效控制。特别是合并靶器官损害的重症高血压患者，为了接受术前血压的充分治疗，推迟手术是合理的。48，持续服用林爽，术前受体阻断剂，可以减少插管引起的血压上升，心动过速，心肌缺血。适用于降低术后房颤发生率及心血管并发症的发病率及死亡率，特别是术前应用，应大力提倡

14、。术前利尿剂会导致慢性低血压，麻醉时会发生低血压，必要时要使用扩张剂，手术后初期可能需要更多的补充剂。术中发生高血压，深化麻醉，静脉注射降压药；如果手术中发生低血压，可以减少麻醉深度或补充液体更正，不要使用受体刺激剂(多巴胺或多巴胺可以使用)。49、术后高血压常因焦虑、疼痛、低氧血症及正压通气停止后容量超载而引起，强调对诱发原因的治疗。吸氧、镇痛及利尿是常用术后高血压治疗的有效方法，应尽快恢复口服降压、顽固高血压、静脉用硝普钠等。50，3，瓣膜性心脏病，心脏瓣膜病患者做手术的主要危险是心力衰竭，其他是快速心律失常，栓塞，心内膜炎。如果心脏功能低于等级，没有风湿活动或严重心律失常，手术的危险并不

15、比正常人大。心脏功能，急性手术风险明显提高。严重的主动脉瓣和二尖瓣狭窄，有症状的人在手术和麻醉时容易突然死亡或肺水肿，必须先纠正。二尖瓣及主动脉瓣关闭不全合并心力衰竭的人可以在监护下使用血管扩张剂减少左心房阻力，减少回流，改善心功能的条件下进行手术。51，有风湿活动人士，控制风湿活动后，2-3月要重新考虑。瓣膜病变(包括人工瓣膜)在进行外科手术时，应使用术前术后抗生素预防感染性心内膜炎。人工瓣膜长期化法令手术时容易出血，手术前要停用，静脉应用肝素。52，4，充血性心力衰竭，充血性心力衰竭是术前的主要危险因素之一，心脏功能越差，死亡率水平越高。端坐位，呼吸困难，两肺的习性水声，第三心音，麻律等。手术前应使用利尿剂、ACEI、血管扩张剂、定性肌肉力量药等。阳地黄的作用价值有限，一般不主张术前阳地黄。尽可能在心力衰竭满足控制一周后做手术。53，心力衰竭控制的患者术后肺水肿发生的危险仍然很高。术后心力衰竭除了原本心脏功能不全的人以外，大部分是术后补充液太多、太快，经常发生在正压通气停止后或术后24-48小时。在牙齿情况下，静脉用利尿剂最有效。手术后要注意预防感染。呼吸机感染最常见，是诱发心力衰竭的重要因素，