围手术期处理新进

1、.1，术前处理新进展术后加速康复(ERAS)理念及管理战略，2、术后加速康复(Enhanced Recovery After Surgery)康复路径(enhanced recovery pathways)、快速轨道手术(fast track surgery)、加速康复项目，3，术后加速康复(eras)，eras是一系列术前管理方法的最优化整合，遵循重要的医疗证据，减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。ERAS方案分为术前、术中、术后干预两种。的方法。和术后干预两种。的方法。的方法，分别为：手术前、手术后、手术后(postoperative)和手术后(postoperati

2、ve)两种方法。目前，ERAS在结直肠手术中的应用最为成功。4，seg Elman j et al . evidence or eminence in Abdo manal surgery : recent improvements in peri operative care . world j gastas 20(.5，1。住院前通知和咨询，所有住院患者应在手术期间口头或书面告知ERAS的相关知识：(1)详细告知康复各个阶段的可能时间。(2)促进康复的各种建议。(3)鼓励早期口服膳食和床上活动的建议措施。(4)在知情同意书上签名。6，2。手术前禁止禁食，许多国家的麻醉学会建议胃肠动力障碍者

3、在麻醉前6小时吃固体食物，2小时前吃清流质。(中华医学会肠外营养学分会加速康复外科合作组。结直肠手术应用加速康复外科中国专家协议(2015年板块)。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843)，7，2。术前禁食手术前口服营养品直到午夜。自由摄取清流食物，麻醉前2 h有益无害。8，2。术前禁食，传统观点：术前禁食6-8 h，防止胃内容物肺部吸入。午夜以后不再吃任何东西。ERAS观点：研究表明，术前禁食加重了术后胰岛素抵抗(IR)，IR是影响术后并发症增加和手术患者恢复的重要因素之一。中等程度腹部手术患者IR持续2 3周，术后并发症发生的话，IR期更长。(ljungqvist o，

4、Jonathan e. j parenter emter al nutr，2012，36 (4) :389-398)，9，3。术前口服富含碳水化合物(Tsubo T，Etal.can J. Anaesth 1990，37:645-649)，胆囊切除手术中胰岛素敏感性减少了56%。结肠直肠手术胰岛素敏感性最多可降低90%。(Thorell A，etal . curropin Clin Nutrmetabcare 1999，2:69-78)。)研究表明，术前使用碳水化合物减少代谢应激、胰岛素抵抗、氮的损失，改善肌力。(svanfeldt m、et al.br j surg 2007，94(11):

5、1342-1350 . henriksen mg、et al.acta anaesthesiol scand不会增加吸入风险和其他相关并发症)1茄子证据显示，术前口服碳水化合物丰富的液体有助于缩短住院日，加快肠功能恢复，减少瘦身体损失，减少术后恶心呕吐。生理上富含碳水化合物的液体增加了胰岛素作用，胰岛素抵抗患者在给碳水化合物液体时具有相似的血浆葡萄糖模型。需要对糖尿病患者进行进一步的研究。(Jones c，badgersa，hannon r . the role of carbohydrate drinks in pre-operative nutrition for elective col

6、orectal surgery.93:504-507。)、11，3。术前富含碳水化合物的液体口服，关于ERAS方案的文章介绍方法：(1)术前午夜前富含碳水化合物的饮料中含有14%的全白质(100%乳白蛋白)(perrone f，et al . effects of preoperative feets)(Sada f et al . a randomized trial of peroprative oral carbohydrates in abdominal surgery . BMC anesthesiology 2014；14:93)、12，3。手术前富含口服碳水化合物的液体，日本学者

7、(Takahiko Tamura，et al.2013)日本12.5%的市场没有碳水化合物产品饮料供应，一般使用18%的碳水化合物饮料，18%的碳水化合物饮料能预防胰岛素敏感性的减少吗？6名健康志愿者参与牙齿随机交叉研究，分为2组。糖类下属的志愿者下午9点以后禁食，从晚上9点到12点，口服375毫升至18%糖类饮料，上午6点30分含250毫升相同饮料。研究结果表明，18%的术前糖类负荷可以防止胰岛素敏感性减少，抑制分解。13，3。与手术前富含碳水化合物的液体、糖类饮料18% 375毫升(糖67.5克)和250毫升(糖45克)、糖总量113克(1.8毫克/千克)12.6%糖类饮料欧洲和美国使用的

8、糖类饮料18%相比，预防胰岛素敏感性下降的重要因素是，14，3。手术前口服碳水化合物丰富的液体，日本学者研究表明，10%的糖和50%的糖作为饮料，以1.8mg/kg的体重计算糖类总量，例如60kg体重的糖类总量为108g。60%(64.8g)是术前晚上口服，40%(43.2g)是术前2-3小时口服。术前9 12时口服：10% GS 500ml 50% GS 30ml(糖水总量530ml，12.3%浓度)术前2 3小时口服：10% GS 250ml 50% GS 30ml结论：术前口服糖水在胃肿瘤手术中安全可行，但没有发现有助于患者术后早期康复，减少术后住院时间。(陆贞浩等。胃肿瘤手术患者术前口

9、服糖水临床研究。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 876-878.)，16，4。防止机械场准备(kisialeuski m，et al . enhanced recovery after colorectal surgery in elderly patients . video surgery mini inv 2015；10(1):30-36)进行肠准备、左结肠和直肠切除手术的患者，在手术前夜和手术早晨做排便灌肠(120毫升液体)。bonas，etal.worldj gastroenterol 2014，20(46)336017578-17587)向计划低直肠切除或直肠切除伴随切

10、除和吻合后近端转移的患者推荐MBP。(Zerey M，et al . Surg Endosc 201327(1):1-10)目前没有在ERAS上特别强调MBP的研究。(debarros m，steelesr . clin colon rectal surg 2013；26 (3) :139-145)、17、结直肠手术加速康复外科中国专家协议(2015板块)，术前常规肠道准备会使患者因应激刺激而脱水和电解质不平衡，尤其是老年患者。meta分析结果表明，肠道准备对结肠手术患者不好，会增加术后吻合口瘘的危险。因此，不提倡计划结直肠手术的患者通常的肠道准备。术前肠道准备适用于手术中需要结肠镜检查或严重

11、便秘患者的患者。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843)，18，5。预防抗生素手术部位感染(SSI)致病源、会阴及腹股沟部位的皮肤经常因粪便污染而引起革兰阴性杆菌和厌氧菌感染。胃肠道、胆管、尿路及女性生殖道手术主要是革兰氏阴性肠杆菌感染。结直肠和阴道以厌氧菌感染为主(主要是脆弱的拟杆菌)感染为主。(西进。术前预防感染现有问题及解决方法。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-142)，19，5。预防抗生素手术部位感染任何部位的手术切口感染大部分是由葡萄球菌引起的。(西进。预防术前感染的现有问题和解决方法。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-1

12、42)，20、抗菌药物选择，第一代头虱对葡萄球菌有最强的杀菌活性，应预防头、胸、腹部手术部位感染，第二代头孢菌素广泛使用并取得良好效果，消化道手术，与阴部相关的妇产科手术，通过口腔粘膜进行头颈手术，有多种盐酸菌感染，同时要覆盖厌氧菌。肝胆系统手术可以在肝胆组织和胆汁中形成高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林。(西进。预防术前感染的现有问题和解决方法。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-142)，21、选择抗菌药物，患者渡边杏在青霉素过敏使用头孢菌素时，可以对葡萄球菌、链球菌使用克林贡语，氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想预防药。万古霉素(WHO)一般不是预防药，建议在MRSA感

13、染高的医院或-lortam过敏严重病例中使用。喹诺酮类药物滥用，耐药率高，除非证明药敏实验有效，否则一般不作为预防。研究(Donald Gw.et Al.surgery，2013，154 (2) :190-196)表明，在感染可能性较大的胰腺十二指肠切除术中，哌拉西林-他唑巴坦可以提供足够的抗生素复盖物，达到效果(西进)。术前预防感染现有问题及解决方法。中国实用外科杂志J，60min，34 (2): 140-142)，22一般从切开皮肤30min(麻醉柔道时)开始静脉给药，30min内全部脱落，血清和组织内抗菌药物的有效浓度应能复盖手术前的过程。手术时间3h或出血量1500mL等常用头孢菌素半

14、衰期12h需要加一次药，必要时可以给第三次药。例如，如果选择半衰期较长的头孢曲松，则无需添加。(西进。术前预防感染现有问题及解决方法。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-142)，23、用药方法，一般选择手术，手术后不再发生污染，不需要给术后继续用药，但患者有明显的感染危险因素，应用人工移植物，或发生术前细菌感染(如开放性创伤)牙齿的情况，可以使用抗菌药物至少24h，特殊情况可以延迟到48h。连日服药，甚至不用等到拆线。分析手术中已经存在的细菌性感染，并继续使用药物，直到术后感染消失。(西进。预防术前感染的现有问题和解决方法。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-142)，24，5。预防用抗生素，在结直肠手术前1小时内，使用单剂量抗生素(rossig，et al.world j surg 2013，3733602483-2489)结肠手术中的抗生素，有利于减少感染。但是，(1)预防药必须同时包括氧菌和厌氧菌。(2)要在切开皮肤30分钟前使用。(3)单剂量与多剂量体系具有相同的效果，如果手术时间为3 h，则在手术中可以重复一次剂量。(结直