发热病人的处理

1、. 1、2、2、2、鉴别器质性和功能性的发热、3、1、判断有无发热1、发热定义：发热(fever，pyrexia ) :病理性体温上升。 从早上开始休息时体温超过正常体温范围，一天之间体温差在1以上时被称为发热。 正常人体温范围：口腔温度(舌下测定) 36.337.21，直肠温度(肛门测定) 36.537.71，腋下温度(腋下测定) 36.037.01。4、一、判断有无发热a、急性发热：指自然热过程在2周以内的大多数为感染性发热病毒，主要的病原体非感染者只占少数b，原因不明发热：发热又称晨热或不明原因发热(Fever of Unknown Origin，FUO ) (fever of unkn

2、own origin，FUO ) (3)、完整的病史查询、体检和常规实验室检查不能确诊(1周以内)。 c .长期低热：体温37.538.4，持续4周以上，5，2，鉴别器质性和功能性发热，6，2，鉴别器质性和功能性发热，1，器质性发热：存在病理因素。 特点是体温一般较高，38，常伴有相应组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查异常。7、二、鉴别器质性和功能性发热2、功能性发热：主要是自主神经功能紊乱，影响正常体温调节过程，发热比放热大，体温升高。 特点是低热多，很少超过38，多伴自主神经功能不全的其他表现。8、2、鉴别器质性和功能性发热，除排卵后低热、妊娠期低热及高温环境引起的生理性低热外，常见

3、功能性低热： (1)原发性低热：自律神经功能紊乱所致体温调节障碍或体质异常。 低热可持续数月至数年，热型规律，体温波动在0.5以内。 (2)感染后低热：病毒、细菌、原虫等病原微生物感染发热后，低热未退，原感染已痊愈，体温调节中枢对温度调节定点的功能尚未恢复。 伤寒治愈后的低热： (3)夏低热：多见于幼儿，由于体温调节中枢功能不完备，夏天身体虚弱，多发生于营养不良者和脑发育不全者。 低热仅在夏季发生，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，以可连续数年恢复为特征。 (9)、9 )、2 )鉴别器质性和功能性的发热；(10 )、3 )区别感染性和非感染性的发热，感染性发热的特点：发病陡，伴寒。 常感染中毒

4、症状常伴有感染定位症状和生命体征外周血像异常改变，白细胞增多和减少的c反应蛋白(CRP )测定：阳性提示细菌性感染及风湿性疾病。 阴性是病毒性感染或非感染性发热多的中性粒细胞碱性磷酸酶积分：正常值037，越高对细菌性感染越有利的诊断；11、3、区分感染性和非感染性发热的发热特征：一般发热时间长，多超过2月，时间越长越能长期发热，但一般情况好，无明显感染中毒症状。 常伴有贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大等。 血管结缔组织疾病的发热多伴有皮疹和多器官损伤。 肿瘤性发热患者多伴有原因不明的体重明显下降等表现。12、2、鉴别器质性和功能性发热，13、4、病因诊断，(1)诊断基本原则：“一、常见、

5、多发、可治疗、器质性疾病”。 即使是疑难病患者，非特征表现的常见病也多见于少见病。注意掌握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断进行初步分类；(2)诊断方法：详细询问病史，全面细致体格检查，选择性实验室检查和必要的诊断治疗。十四、四、病因诊断病因分类，根据原因可分为感染性疾病和非感染性疾病两种。 1感染性疾病包括病毒、细菌、支原体、衣原体、革兰氏次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2 .非感染性疾病： (1)肿瘤性疾病：血液系肿瘤，如恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等实体性肿瘤。 (2)血管结缔组织疾病：系统性红

6、斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病少见皮肌炎、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿性血管炎、Wegener肉芽肿等。 (3)其他疾病如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、假热等。15、4、病因诊断-FUO病因分布与构成、16、FUO病因分布与构成、1、感染性疾病： (1)、成人FUO排名前4位感染性病因是结核、伤寒、局灶的顺序(2)、老年人FUO感染性病因是局部性脓肿、结核、败血症的顺序。 2 .肿瘤性疾病： (1)，成人FUO前4位的肿瘤性病因，恶性组织细胞症、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌的顺序占77.3%；血管结缔组织疾病： (1)，成人前4位的

7、病因，系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人风湿病的顺序(2)、老年人因巨细胞动脉炎占首位。 4、其他疾病：以药物热、功能性发热多见。 (一)详细病史和全面细致的体格检查全面、系统、准确无误的病史是建立准确诊断的关键； 疾病的发展有其自身的时间规律，部分症状、体征逐步显现1、病史咨询的要点：有无发热诱因。 前驱症状有无发热的方法，急且缓慢的一般感染性疾病的发病快，特别是细菌、病毒感染(伤寒、结核等除外)，非感染性疾病的发病相对较慢。 但是，不能把发病的暴缓作为重要的鉴别诊断的依据。19、5、等待发热査的诊断方法、发热程度、有无规律(热型)； 大多数病例的发热高低、热型和间歇时间与诊断无关

8、，体温单和医嘱记录单中往往隐藏重要的诊断线索发热时的伴随症状和自觉症状。 寒：寒、高烧多见于多种急症，寒、高烧多发生于细菌感染的播散，而结核、伤寒、立克次体病、病毒感染少见。 神经症状头疼、昏迷、痉挛、脑膜刺激征象呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气喘、咯血、咳痰等泌尿症状频尿，脓尿、血尿等关节症状发热伴有明显的关节痛、关节炎症状等，应多考虑风湿热等结缔组织病。 但是，不要忽视感染毒血症。 腹部症状发热伴脾脏肿大，有20、5、发热等待检查的诊断方法，发热以来就诊时的诊治经过。 退烧药、抗生素、糖皮质激素激素及免疫抑制剂的使用情况。 不要滥用退烧药，也不能忽视个人既往病史、家族史、个人生活史、旅游史

9、和冶游史等详细询问。21，5，发热等待检查的诊断方法病历线索，22，5，发热等待检查的诊断方法的体征，(1)容貌：伤寒容貌，醉酒容貌，蝶红斑，口周苍白等。(2)皮疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔爬状出血点等发热伴出血疹，流脑败血症细菌性心内膜炎流行性出血热血液病等发热伴其他皮疹，病毒感染：麻疹，常见五，等待发热检查的诊断方法体征，(3)淋巴结、肝脾变化等：全身性淋巴结肿大兔热病、弓形虫病、HIV感染、白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局限性感染、恶性淋巴瘤常见：病毒感染：病毒性肝炎细菌感染：败血症、伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、短杆菌病等感染：疟疾、血吸虫恶性组织细胞病(恶组)等(4

10、)其他伴随症状和体征、24、5、等待发热检查的诊断方法、(2)、选择性实验室检查1、疑似感染性疾病： (1)炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、c反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜(2)病原学(3)血清学检测：各种病原微生物抗原、抗体检测。 (4)皮内试验： PPD、组织细胞质菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华支睾吸虫病皮内试验。 2 .疑似肿瘤性疾病：肿瘤标志物3，疑似血管结缔组织性疾病：免疫及抗核抗体检查、25、6，外周血“异常”变化的临床意义：大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增加； 病毒性感染外周血白细胞总数和嗜中性粒细胞多为减少支原

11、体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞正常。 但是，有些传染病中外周血像“异常”变化。26、6、外周血“异常”变化的临床意义： (1)外周血白细胞减少的细菌性感染：伤寒结核； 布氏杆菌病g杆菌败血症也有(2)外周血白细胞增加的病毒性感染：传染性单核细胞增加症流行性出血热传染性淋巴细胞症流行性b型脑炎森林脑炎狂犬病。 外周血异形淋巴细胞是某种感染症的特征变化。 外周血异形淋巴细胞的临床意义：主要见于流行性出血热传染性单核细胞增多症病毒性肝炎输血后综合征疟疾； 布氏杆菌病对氨基水杨酸钠、苯内钠等药物的过敏反应。27、7、其他化验室检查：凝血：血小板减少： G-(棒)菌败血症，如流脑

12、尿常规检查尿蛋白( ):血尿、脓尿：尿路感染、肾结核、肾脏药物治疗的机制和作用环节明确。 被选择的药物是特异性的。 判断疾病治愈的标准既已知又客观。 不能单纯根据治疗结果肯定或排除可疑疾病，特别是对无原则或严格观察而无明确适应症的发热患者，应避免使用糖皮质激素激素的所谓诊断治疗。关于诊断价值，对特效治疗的反应，一般消极意义和积极意义大.30，7，诊断性治疗和诊断实验，诊断实验：萘普生试验：萘普生每天口服2次，每次350mg，连续3天，对肿瘤性发热有退热作用，可以降低血管结缔组织疾病萘普生试验性治疗对三种发热类的鉴别有一定的参考意义。 功能性低热试验：首先患者在发热期间(下午发热为14:0022:00 )每隔30分钟测量一次体温，做一次记录，连续3天，判断其发热从什么时候开始，持续多久。 从第4天开始，在发热和前半段口服阿司匹林0.51.0g或者消炎痛25mg，每30分钟持续测量体温，连续3天判定退烧药有无退热作用(体温下降到37以下)。 必有退热作用，常以感染性发热(以结核最常见)或风湿热提示，需要进一步检查和(或)试验治疗，若无退热作用，常以功能性发热提示。 提示，31，8，特别是1，血象检查时应注意嗜酸细胞修订数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴修订数等变化。 2、血沉检查特异性不强。 3、有时骨髓穿刺需要多部位、多次探讨或活检。 4 .重视病原微生物的涂膜检查和培养。 5