唐氏综合征产前干预的思路与方法

1、唐氏综合征产前预防思路与方法,季 星 上海市儿科医学研究所 上海交通大学医学院附属新华医院产前诊断中心 2017年01月16日,1,.,1. 唐氏综合征与唐氏筛查,2,.,唐氏综合征,造成智力低下的首位已知原因 发病率1/700 全国每年新增患者2.3-2.5万人 无法治疗 中重度智力低下 心脏畸形、甲低、听力障碍、视力障碍、白血病、早发性阿尔茨海默病,3,.,唐氏综合征的染色体核型,4,.,21三体的发生原理,5,.,21三体的发生原理,6,.,唐氏综合征发生的特点,随机性，与家族遗传无关 发生率随孕妇年龄增加而上升 35岁以上显著上升 但是并没有跳跃式的进展,7,.,唐氏综合征的产前诊断方

2、法,羊水染色体核型分析是诊断金标准 诊断率接近100% 羊水染色体核型分析的问题 0.5%的穿刺流产风险 孕妇接受度低 医疗资源配备不足 羊水染色体在某些情况下检测范围不及无创DNA,8,.,唐氏筛查的引入,通过抽血实现的唐氏综合征筛查方法 原理 检测孕妇血清标志物：AFP、uE3、HCG 必要信息：孕周、年龄、体重 通过公式计算胎儿患有唐氏综合征的风险,9,.,高风险（筛查阳性）,低风险（筛查阴性）,正常,正常,假阴性（漏诊）,唐氏筛查的原理与问题,10,.,唐氏筛查的优势,易接受、易操作 价格便宜，适宜于基础覆盖 技术成熟，经验丰富,11,.,唐氏筛查的问题,大量不必要的羊膜腔穿刺 穿刺率

3、：约5%-8% 穿刺阳性率：约1/100 无法避免漏检 中孕期筛查漏检率约为30%-40% 心理负担与误杀,12,.,2. 无创DNA检测技术,13,.,无创DNA检测技术的应用背景,羊水,假阴性,假阳性,易接受,准确可靠,不易接受,唐筛,?,14,.,无创DNA技术的实现前提,孕妇血液中存在胎儿游离DNA Cell free DNA (cf-DNA) 短片段碎片化的游离DNA 胎盘为主要来源 浓度为3%-10% 二代测序技术的发展 高通量测序技术成本降低到可承受范围 信息分析技术的跟进 临床数据积累,15,.,无创产前基因检测,22,23,+22=44,+23=46,3 4 5 6 7 8

4、9 10,异常胎儿-正常胎儿=,16,.,无创DNA检测的技术要点,检测范围为基因组DNA 无创不区分母体背景和胎儿DNA，基于算法 无创检测整个基因组DNA，但深度很低（1） 无创DNA检测的实际检测范围 T21、T18、T13 X染色体数目异常 染色体结构异常（微缺失微重复）,17,.,无创DNA技术的准确性,检出率： 21三体综合征检出率不低于95%，18三体综合征检出率不低于85%，13三体综合征检出率不低于70% T2198%，T1890% 假阳性率： 21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征的复合假阳性率不高于0.5% 阳性预测值： 21三体综合征、18三体综合征、13三体综

5、合征的复合阳性预测值不低于50% T2198% X染色体数目异常：50%-60%,18,.,无创DNA检测的发展和规范化,19,.,无创DNA技术的研究重点,大人群样本回访 了解无创DNA对T21的实际检出率 对其他染色体数目异常的判断准确性 X染色体 对染色体微缺失微重复的检测 对单基因遗传病的无创DNA检测,20,.,无创DNA是面向未来的产前筛查技术,21,.,3. 唐氏综合征的预防策略,22,.,技术定位,产前筛查技术 唐氏筛查 无创DNA检测 产前诊断技术 胎儿染色体核型分析 绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺、脐血管穿刺,23,.,不同唐氏筛查方法的定义,中孕二联：AFP+HCG 中孕三联：A

6、FP+HCG+uE3 中孕四联：AFP+HCG+uE3+Inhibin A 早孕血清：早孕PAPP-A+早孕HCG 早孕联合：早孕PAPP-A+早孕HCG+NT 部分整合：早孕PAPP-A+中孕三联 血清整合：早孕PAPP-A+中孕四联 整合筛查：NT+血清整合筛查,24,.,5%假阳性率时的检出率,SURUSS对筛查方案的评价,85-86%,25,.,不同筛查方法在1/380截断值下的检出率,26,.,不同方法在70%检出率时的假阳性率,27,.,单项指标筛查效果,28,.,无创DNA与唐氏筛查的比较,29,.,唐氏综合征筛查的策略,假设：对10万名孕妇做筛查，唐氏综合征发生率为1/700，

7、则共有约140名唐氏患儿；唐氏筛查按5%假阳性率与70%检出率；无创按98%检出率与0.5%假阳性率 方案1：唐氏筛查+羊水染色体 方案2：无创DNA+羊水染色体 方案3：唐氏筛查+高危孕妇做无创DNA+羊水染色体 方案4：唐氏筛查+高危孕妇做羊水染色体 / 临界风险做无创DNA+羊水染色体 方案5：唐氏筛查+B超软指标综合评定+无创DNA/羊水染色体,30,.,高危妊娠孕妇的选择,高危孕妇应选择产前诊断 唐氏筛查高危或者预产期35岁孕妇 高危孕妇是否可以选择无创DNA 唐筛高危和35岁以上均为无创DNA慎用指征 羊水染色体：诊断金标准，23条染色体数目异常 无创DNA：99%检出率，可以检测

8、微缺失微重复 将选择权交给孕妇,31,.,唐氏综合征产前预防策略总结,35岁以下普通孕妇 一线方案：无创DNA 基本方案：唐氏筛查 唐氏筛查高危：无创DNA或者羊水染色体 唐氏筛查临界风险：无创DNA 唐氏筛查阴性+B超软指标：无创DNA 35岁以上孕妇 无创DNA或者羊水染色体,32,.,4. 临床操作重点事项,33,.,上海市唐氏综合征筛查干预网络,中心与助产机构挂钩 分散采血，集中检测 孕保系统添加唐氏筛查模块 生化筛查：中孕四联纳入生育保险 其他方法可由孕妇与医疗机构自主选择,34,.,产前诊断中心服务概况,建卡孕妇,唐氏筛查,无创产前基因检测,产前诊断,35,.,唐氏干预手段,血清学

9、筛查： 中孕期三联筛查 中孕期四联筛查（年后开展） 无创DNA检测 羊膜腔穿刺产前诊断 羊水染色体核型分析 FISH快速检测 产前基因诊断 羊水基因芯片检测 流产物或引产物全基因组芯片检测,36,.,中孕期唐氏筛查注意事项,对象：预产期不满35周岁孕妇 孕周以BPD测算，抽血当天孕周控制在相当于BPD 30mm 48mm的范围内 真实出生日期、体重 血样保存 室温静置30分钟后4保存 全程保持4冷藏,37,.,唐氏筛查的主要风险,假阴性风险 签署并保存知情同意 在知情同意书上注明检测风险 假阳性风险 告知阳性胎儿有问题 提供后续的产前诊断手段,38,.,无创DNA检测注意事项,检测孕周：12+

10、0-26+6周 建议在13-17周检测，最佳为13-15周 不建议根据大畸形筛查结果来决定是否进行无创检测 检测范围：T21/T18/T13 只出具三条染色体数目异常报告 其他染色体结果会由中心根据情况来通知孕妇 双胎与IVF 双胎妊娠检测准确性下降 IVF植入双胎，8周以后减胎的不能检测 IVF植入双胎，8周前确认只有一胎的把检测孕周推后到17-18周 重抽血 无创存在2%左右的重抽血概率 无创检测发现异常，必须接受羊膜腔穿刺,39,.,无创DNA检测适应证,1）无创DNA技术作为一种高准确度的筛查方法，适用于替代血清学筛查，作为一线筛查方法为一般孕妇提供针对21三体、18三体和13三体综合

11、征的产前筛查。 2）血清学筛查、影像学检查显示为常见染色体非整倍体临界风险（即 1/1000唐氏综合征风险值1/270， 1/100018三体综合征风险值1/350）的孕妇。 3）有介入性产前诊断禁忌证者（先兆流产、发热、有出血倾向、感染未愈等）。 4）就诊时，患者为孕 20+6周以上，错过血清学筛查最佳时间的孕妇。 5）影像学提示胎儿有B超软指标，但是影像学检查未提示胎儿存在明确结构畸形或者存在染色体结构异常风险的孕妇。,40,.,无创DNA检测慎用证,1）早孕期或者中孕期血清学筛查高风险孕妇 必须签署拒绝羊膜腔穿刺的医学知情同意 2）预产期年龄35岁的孕妇。 必须签署拒绝羊膜腔穿刺的医学知情同意 3）重度肥胖的孕妇（BMI40）。 4）通过体外受精-胚胎移植（以下简称 IVF-ET）方式 5）双胎妊娠的孕妇。 6）医生认为可能影响结果的其他情况。,41,.,无创DNA检测禁用证,1）经超声核对孕周，筛查时孕周未满12+0周。 2）染色体异常胎儿分娩史，夫妇