失血性休克的处理策略.ppt

1、李辉，沈阳医学院附属中心医院骨外外科，失血性休克，失血性休克是指由于大血管破裂和大量失血，导致循环血容量急剧下降而引起的休克。其特征是静脉压降低、外周血管阻力增加和心动过速。这是最典型的低血容量休克。3.低血容量性休克的血液动力学特征是低血压、低心输出量、中心静脉压降低和外周阻力增加。红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积低于正常。4、大量失血休克，血液可以高度浓缩。正确评估出血量对急诊治疗非常重要。出血量可以通过休克指数来估计。失血性休克的常见原因，严重创伤、骨折和挤压伤引起的外出血，内脏(如肝、脾)破裂引起的内出血；消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等各种原因引起的消化道出血。呼吸

2、道出血引起的咯血；尿路出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道出血；腹腔、腹膜后及纵隔出血、动脉瘤破裂内出血等。在失血性休克的早期诊断中，传统的诊断主要是根据病史、症状和体征，包括肤色、尿量、血压(低压90mmHg或低于基础血压40mmHg或低于脉压差20mmHg、中心静脉压(CVP)5mmHg、肺动脉楔压(PAWP)8mmHg)、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察，心率1000 mmHg，7，休克指数=脉率/收缩压正常S1=0.5， 如果S1=1.0，血液体积损失200%，血液损失达到10001200毫升，而S11.0，血液体积损失30P%，血液损失约为18002000毫升。

3、近年来发现，氧代谢和组织灌注指标对失血性休克的早期诊断有更重要的参考价值，血乳酸和碱缺乏对监测休克和判断预后也有重要意义。此外，心搏量(SV)、心输出量(CO)、输氧量(DO2)、耗氧量(VO2)、胃粘膜CO2张力(PgC02)和混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也有一定的临床意义。失血性休克分类：分级：失血750毫升，占血容量的15%；等级：失血7501500毫升，占血容量的1530%。一级：失血1500-2000毫升，占血容量的30.40%。等级：失血量2000毫升，占血容量的40%。大量失血定义为在24小时内失血量超过患者估计的血容量，或在3小时内失血量超过估计血容量的一半。监测，一般

4、临床监测包括皮肤温度和颜色、心率、血压、尿量和精神状态。尿量是肾脏灌注的良好指标，可间接反映循环状态。血压的变化需要密切动态监测。对于出血失控的失血性休克，维持“允许低血压”，即平均动脉压维持在6080毫微克。体温监测：当中心体温为34时，会导致严重的凝血功能障碍。有创血流动力学监测和MAP监测：IBP(有创血压)是可靠的，它可以确保血压的连续观察和即时变化。此外，IBP还可以提供动脉采血通道。中心静脉压(CVP)和PAWP(肺楔压)监测：CVP和PAWP监测有助于已知或疑似心功能不全的休克患者的液体治疗，并防止过度输注引起的超负荷。监测心输出量和每搏输出量有助于动态判断容量复苏的临床效果和心

5、功能状态。氧代谢监测，传统的临床监测指标往往不能对组织氧合的变化敏感。此外，在组织灌注和氧合得到改善之前，治疗干预后心率和血压等临床指标的变化也可以稳定下来。因此，监测和评价某些全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)具有重要的临床意义。(注：DO2:氧转运，VO2:耗氧量，SVO2:静脉血氧饱和度，SCVO2:中心静脉血氧饱和度，PGCO2:胃粘膜二氧化碳分压，实验室监测，血常规监测：红细胞计数、血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)的动态观察对失血性休克的诊断和判断有参考价值。电解质监测和肾功能监测：了解病情变化和指导治疗非常重要。凝血功能监测：常规凝血功能监测包括血

6、小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，它还包括血栓弹性成像(TEG)等。治疗，包括主要疾病治疗(止血)和休克纠正(血容量补充)。有效治疗原发病是成功抢救失血性休克的基础。止血治疗，对于出血部位明确且活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不试图止血，而是用输血来补充血容量以纠正休克状态是无效和错误的。治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，尽快止血。否则，在持续出血的情况下，尽管进行了积极的补液和输血，血容量不会恢复，休克也不会得到纠正。止血治疗原则上是先采取临时止血措施，然后在休克初步纠正后再进行基础止血措

7、施；但是，当难以使用临时止血措施止血时，必须补充血容量，同时实施基本止血措施和止血治疗。止血方法应根据出血来源确定。对于四肢、头部或体表部位的大出血，可采用填塞和加压绷带暂时止血，并在休克基本纠正后进行手术。对于肝脾破裂、宫外孕破裂等内脏出血，应尽快进行手术。对于各种原因引起的上消化道出血和咯血，一般建议进行保守治疗，必要时可考虑手术。补充血容量(液体复苏)，液体复苏的目的1。恢复有效循环血容量2。确保组织和器官的必要灌注、氧气供应和氧气消耗。维持正常的止血功能，液体复苏的目的，减轻全身炎症反应综合征(SIRS)和减少多器官功能障碍综合征(MODS)维持水、电解质和酸碱代谢的平衡作为大多数临床

8、治疗药物的载体，液体复苏的发展，美国外科医师学会创伤生命支持高级培训课程标准的主要内容是：如果确认出血性休克，立即迅速给予大量液体，并保持血压在正常范围内，直至出血停止。这个过程被描述为“停留和治疗”。早期复苏选择、停止抢救、复苏常用的液体类型，然而，目前尚无足够的循证医学证据证明高渗盐水溶液作为复苏液对失血性休克更有利。然而，对于颅脑损伤患者，由于MAP可迅速升高而不加重脑水肿，高渗盐水可能有良好的前景。休克患者不应给予含糖液体，尤其是中枢神经系统损伤患者不应补充含糖液体，因为输注含糖液体会导致并加重再灌注损伤。人工胶体，3，中分子羟乙基淀粉2000.5赫斯，该产品具有比低分子羟乙基淀粉更高

9、的分子量，其独特的取代度为0.5，其取代方式主要是C2位，C2 C65: 1，因此它具有很强的扩容效果和较长的有效期。用于预防和治疗各种原因引起的低血容量和休克。有两种准备：6 .羟乙基淀粉2000.5的最大日剂量为33毫升，每小时最大滴速为20毫升。羟乙基淀粉2000.5的最大日剂量为20毫升，每小时的最大滴速为20毫升。效果与羟乙基淀粉1300.4万文相同。将替代水平降低约20MS0.4；改变了替代模式C2C 69:1；更集中的分子量分布降低了对血液流变学和血液凝固有不利影响的大分子的比例，并且还降低了分子量低于肾阈值时迅速排出的小分子的比例。这些改进提高了它的安全性、耐受性和胶体渗透压。

10、中分子量羟乙基淀粉为1300.4万文，最大日剂量可达3350毫升。可根据患者需要连续使用几天。中分子量羟乙基淀粉(1300.4万文)是人体白蛋白的最佳替代品，也是目前所有人工胶体溶液中最安全的药物。当血红蛋白降至70g/L时，应考虑输血。对于活动性出血患者、老年人和有心肌梗死风险的患者，将血红蛋白保持在较高水平更为合理。输血会带来一些不良反应，如血源性疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加以及残留白细胞分泌炎症和细胞毒性介质。血小板输注主要适用于血小板计数下降或功能异常及有出血倾向的患者。如果血小板低于50109升，或血小板功能低下，可考虑输血。血小板和冷沉淀联合输注可显著提高大量输血后凝血异常患者的

11、止血效果。输注新鲜冰冻血浆的目的是补充凝血因子的不足。新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子。当大量失血发生时，应注入红细胞，并使用新鲜冰冻血浆。冷冻保存含有凝血因子、纤维蛋白原等。适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植围手术期、肝硬化食管静脉曲张及其他出血。大量输血后并发凝血异常的患者及时输注冷沉淀，可增加血液循环中凝血因子和纤维蛋白原的含量，缩短凝血时间，纠正凝血异常。血管活性药物和正性肌力药物通常只考虑在充分液体复苏后或输血前出现严重低血压的患者。可以选择多巴胺、间羟胺和多巴酚丁胺。纠正代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的治疗应注重病因治疗、容量复苏和其他干预治疗。酸中毒状态可在组织灌注恢复过程中逐渐纠正。血液过度碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐仅在紧急情况下或酸碱度为7.20时使用，不提倡常规使用。温度控制严重失血性休克通常伴有顽固性低温、严重酸中毒和凝血病。低温(35)会影响血小板的功能，降低凝血因子的活性，并影响纤维蛋白的形成。因此，严重低血容量性休克和体温过低的患者应及时复温以保持体温正常。然而，与正常体温相比，颅脑损伤患者的