休克 浅淡2011年.ppt

1、休 克,邓松华,安 徽 医 科 大 学 基 础 医 学 院,一、概述,二、休克的分期及发病机制 三、 体液因素在休克中的作用,四、休克细胞代谢改变及器官功能障碍 五、各类休克特点,六、休克治疗原则,一、概述,（一）对休克认识几个时期,1、全身病征描述阶段,Shock为震荡、打击之意, 1731年法国医生Le dran 把被子弹击中时 状态，即遭受刺激、 危急状态谓之休克, 1743年其首次将该词用于医学,19世纪Warren等描述临床患者“面色 苍白、四肢厥冷、神志淡漠、脉搏细 速”等， 体征为低血压。,2、急性循环衰竭观点提出,二战期间 cannon、wiggers等系统提出该 观点，Wig

2、gers等做了大量动物实验，发表了 “休克生理学”认为：,急性循环紊乱 血管运动中枢麻痹 外周血管扩张循环血量不足血压 降低中枢抑制加重,其本质：血管扩张，血压下降 目的：回升血压，用血管收缩剂,3、微循环学说提出,20世纪60年代 Lillehei 提出，休克本质是 微循环障碍,是由于交感肾上腺髓质兴奋， 微循环血流发生变化。,其基本概念是：由于强烈致病因子作用 下，机体微循环灌流急剧下降，组织器 官（重要生命器官）机能代谢严重障 碍， 细胞功能紊乱的全身性病理过程。,其本质：交感肾上腺髓质兴奋，血管收缩， 微循环障碍 目的：改善微循环，用血管扩张剂,4、细胞分子水平 80年代以来，热点转入

3、对各类休克研究，特别是败血症休克因其机制复杂，除微循环障碍外，同炎症、细胞因子释放和细胞内信号转导通路活化有关，并从细胞、分子水平加以研究，取得重大成果。,（二）病因和分类,1、病因学分类,（1）失血性休克急性大出血（妇科、消化 道、外伤）出血量如大于总血量20 %以上， 即可出现休克， 45%，休克死亡 大量体液丢失泻、吐、大汗等,（2）创伤性休克各种严重创伤、骨折、挤 压伤、大手术等（失血和强烈刺激）,（3）烧伤性休克大面积严重烧伤，大量 血浆渗出、丢失，（48h 内发生均属） 可疼痛、低容量、感染等。,（4）心源性休克急性心肌炎、心肌梗塞、 严重心律失常，心挤压、肺栓塞等心输 出量急剧下

4、降，组织灌流不足,（5）感染性休克细菌、病毒等，大以 G-菌 引起较多(痢、流脑、胆道感染)阳性菌多见 肺炎双球菌,（6）过敏性休克青霉素、血清、疫苗等过敏,（7）神经源性休克剧烈疼痛，高位脊髓麻痹,2、血液动力学分类（外周血管阻力变化）,（1）低动力型低排高阻型,心指数下降（单位体表面积与每分心输出量之比） 总外周阻力增加（平均A压右心房压力/心输量） 中心静脉压下降 脉压缩小,又称冷休克（皮肤湿冷、紫绀、脉细、尿少） 见于失血、烧伤、心源性及大部感染性休克,（2）高动力型高排低阻型,心指数增加，总外阻力下降，CVP增高， 血压可正常或下降 特点为A-V氧差下降，血乳酸增加 又称暖休克皮肤潮

5、红、干燥、 呼吸急促、脉实有力,（3）低排低阻型心输出量下降，总外周 阻力降低，平均动脉压降低,3、按休克发生始动环节分,（组织有效灌流减少是休克发生共同基础， 有效组织灌流取决足够的血量正常血 管舒缩功能正常心泵功能）,（1）低血容量性休克（失血、失液、血浆 丢失），静脉回流不足，心输出量下降, 血压降低失血性、创伤性、烧伤性休克,（2）心源性休克（心泵功能障碍） 灌流下降、心梗、大手术,（3）血管源性休克血管容量增加 过敏性休克，神经源性休克 有人认为不属真正休克,二、休克的分期及发病机制,（一）休克早期缺血性缺氧期,机体处于代偿动员阶段，不同原因休 克，机体反应基本一致,1、机制：,失血

6、性血压下降,创伤性疼痛,感染性内毒素拟交感作用 心源性心输出量下降,交感肾上腺 髓质+儿茶 酚胺增加,儿茶酚胺大量入血血管收缩 微循环血流缓慢 微循环灌流下降 血流变学：少灌少流，灌少于流，组织缺血,*其他体液因子,“II”、TXA2 、 ET、MDF、LTS等血管收缩,2、早期反应具代偿意义,（1）“自我输血”儿茶酚胺增加，小V，微V 收缩，血压可不降，保证心脑生命器官血供,（2）“自我输液”微A比微V对儿茶酚胺更敏 感，毛管前阻力 后阻力（加上吻合支开 放）“毛管”流体静压下降组织液入血 回心血量增加,（最初2小时内50120ml/h回流，成人总量 可达1500ml）,（3）血流重分布：皮

7、肤、内脏、肾血管收缩， 脑、冠状血管变化不大，可轻度扩张,（4）肾素、II、醛增加 ADH增加,Na+、H2O重吸收增加,（血量下降回心血量下降左心房容量感 受器冲动下降通过迷走神经、颈A窦神 经ADH增加),3、临床： 轻度烦燥、四肢厥冷、脉搏细速、 尿量减少，血量可降可不降（血压 不是主要指标） 抢救及时可转危为安,（二）休克期淤血性缺O2期,1、机制：,（1）持续缺血、缺O2酸性代谢产物增 加，乳酸堆积，微动脉对酸性产物耐 受性差，微静脉耐受性较强，微动脉 扩张，微静脉仍收缩,灌 流，血淤积在“真毛管网”中 回心血量下降,（2）灌 流 “毛管”流体静压增高 液体外渗,（3）缺O2肥大细胞

8、释放组胺血管通透性增加,ATP分解，腺苷增加（扩管）,激肽类增加,其他炎性介质,（4）内毒素增加（肠粘膜吸收）,作用于中性粒释放扩管多肽类物质,激活激肽释放酶原激肽增加扩血 管、 通透性增加,补体C3a、C5a增加肥大细胞组胺,C3b激肽系统激肽增加,2、休克期机体失代偿,*上述变化可使,WBC贴壁，粘于血毛细管毛管后阻力,血浆外渗，血液浓缩血粘度,血小板聚集，红细胞聚集 血凝固性,炎性介质（组胺、激肽、PG等）“通” 血浆外渗, 血液浓缩,血流缓慢 心输量 ，BP 交感 血灌 （恶性循环）,3、临床：BP进行性下降，（如 7 Kpa）,脑功能障碍神志淡漠,心搏无力心音低钝,肾血流下降少尿无尿

9、,还原Hb 皮肤紫绀、花斑,4、 治疗：,抗原发病、疏通微循环、纠正酸中毒,补充血量（需多少，补多少）,血管活性药物应用,（三）休克晚期（DIC期）,血液浓缩 、血小板红细胞聚集、白细胞黏 附 、纤维Pr原 微血栓,缺氧，严重酸中毒、内皮受损（G-菌等） 内源性凝血。 创伤，组织因子入血 外源性凝血,凝血因子消耗, 继发性纤溶 出血,DIC,微循环不灌不流，组织缺O2，血管平滑肌 麻痹对血管活性药物反应下降,此期休克由于严重缺氧，酸中毒，溶酶体破裂， OFR 重要生命器官：心、肺、脑、肝、 肾功能衰竭 不可逆损伤,微循环衰竭,小结： 缩 淤 渗 凝 （图）,三、体液因素在休克中的作用,1、儿茶

10、酚胺,休克时交感肾上腺髓质兴奋，小动脉 小静脉收缩、心率、心缩力 心输量,长期收缩可至组织缺O2，休克加重,去甲肾上腺素受体起作用， 微循环缺血、组织灌流,肾上腺素受体微AV吻合支开放,血灌绕过“真毛 管网”缺O2,外周阻力 血压,BP小于 5.3 Kpa时，肾上腺素可增加50倍， 去甲上升10倍,2、血管紧张素 II（AngII）,强大缩血管作用，是去甲肾上腺素10倍， 休克（失血）时可上升达60倍，使冠状A， 肾A收缩休克加重 有人用Ang II拮抗剂，使休克存活率增高,3、加压素（ADH）,有效血量下降,血浆晶体渗透压增加,疼痛,Ang II增加,血管 加压素 增加,抗利尿,血管收缩,保

11、持容量,加重器官缺血 （不利）,（代偿有利）,4、组胺与5-HT,（1）是最是发现的化学介质，是急性炎症 反应早期重要介质,（2）肥大、嗜碱性粒细胞、血小板胞浆颗粒 中与肝素蛋白相结合以复合物形式存在,缺O2、酸中毒、变态反应肥大细 胞脱颗粒组胺,5-HT血小板和血管内皮释放 “通” 肺血管缩收 微静脉收缩,H1受体兴奋微V扩张？,毛管通透性,微A扩张,微循环 淤滞休克,临床常用H1受体阻断剂治疗休克,5、激肽,激肽释放酶原（PK） 激肽释放酶（KK）,激肽原，激肽,组成激肽系统,（1）a、f（酸性水解产物） PK KK 高分子激肽原 缓激肽,（2）组织细胞（WBC）释放组织Pr酶 组织PK

12、组织KK 低 分子激肽原 胰激肽（KD）,扩张小血管 微血管通透性 致痛 收缩非血管平滑肌,胰激肽,缓激肽,氨基肽酶,哮喘,腹泻,腹痛,6、花生四烯酸代谢产物,（1）PGS是组20碳不饱和脂肪酸衍生物，中 性、单核、MO细胞释放,血小板膜磷脂 磷酯酶 花生四烯（AA） AA 环加氧酶 PGG,PGH2,氧化酶,收缩微血管 聚集血小板, PGD2（异构） PGE2（异构） PGI2（合成酶） PGF1a（代谢物） TXA2（血栓素A2） TXB2（代谢物）,PGI2 扩小血管 抑制血小板聚集 TXA2 缩小血管 促血小板聚集,PGE 舒张小血管 通透性 吸引白细胞 致痛（加强、延长组胺激肽致痛作

13、用） 发热 休克、酸中毒、内毒素血症，PGI2产生下降、 TXA2,（2）白三烯（LTS）,AA 脂加氧 LTA4,水解酶,谷胱甘肽移酶,LTB4,LTC4 谷氨酰转肽 LTD4 LTE4 LTF4,LTB4 趋化（最强趋化物） （+）WBC贴壁 （+） 通透性 致痛 参于机体免疫调节（ + 抑制T活化） LTC4、D4、E4、F4均为SRS-A 收缩微A（肺、肠） 强烈收缩支气管平滑肌 （+）血管通透性,7、血小板活化因子（PAF）,PAF 血小板聚集、释放, 白细胞趋化, 通透性,8、内啡肽（内源性阿片样肽）,（存在于垂体、脊髓交感N节、肾上腺髓质） 心血管功能 血压、 心率（钠洛酮拮抗）

14、 抑制交感神经,内啡肽,9、TNF,是由巨噬细胞和单核细胞产生 TNF 激活中性粒，增加吞噬功能 诱导PAF、LTB4、TXA2、OFR等 增加血管壁通透性（渗出综合症） 扩张血管 BP （诱导EDRF）,10、NO与ET NO即内皮舒张因子（EDRF），许多细胞 可产生NO，如平滑肌、肝细胞、MO、Lc、 中性粒等。 亚硝酸盐为其供体,（1）Ach、LpS、TNF、IL1、IFN等 胞内 Ca+ ， NO合成酶活化 NO Gc GTP cGMP Pr-P化 舒血管,（2）正常时NO可调节血管紧张状态，休克 时在上述因素下， NO 持续血管 扩张，血压下降（糖皮质激素可阻断 这作用） ET：血

15、管内皮细胞产生，强大缩血管作用， 休克时明显 NO/ET在扩血管与缩 血管中起平衡作用,11、OFR,缺血再灌流损伤时或休克时产生大量自由基 O2、OH、1O2、H2O2,12、MDF,缺O2 胰腺溶酶体破裂 组织Pr酶 分解组织Pr 抑制 核吞噬系统 抑制心肌收缩 收缩内脏小血管,MDF,13、血管活性肠肽（VIP) 28肽 舒展血管、支气管、消化道平滑肌 休克肠道缺血分泌大量VIP舒张平滑肌 改善肠供血 休克早期可加强心缩力改善内脏缺血 晚期参与低血压、缺血再损伤,14、降钙素基因相关肽（CGRP) 具强烈的舒血管作用，引起休克晚期低血压， 免疫抑制，肠道水肿 休克,15、心房肽（前述）

16、利尿、利钠、舒张血管和支气管平滑肌 拮抗RAS、ADH，缓解肺动脉高压，防急性肺损伤 16、其他 各种炎症介质或细胞因子（见书列表）,四、休克时细胞代谢改变及器官功能障碍,长期以来，人们以组织低灌流、微循环淤血 和血液流变改变引起的缺O2来解释休克时细胞 损伤，现在看来缺O2引起的继发性损伤，只是 休克时细胞受损的一个方面.,休克时细胞损伤也可以是原发性的、是始动原因直接损伤所致，如内毒素休克细胞形态变化发生在血压下降前. 细胞损伤是器官功能障碍基础，现已更多地重视休克发生中细胞机制。,1、细胞代谢障碍,（2）局部酸中毒 低灌流 细胞缺O2无氧酵解 丙酮酸 ， 乳酸 ，肾功能损加酸中毒,（3）

17、ATP生成不足 钠泵失灵 Na内流细胞水肿 K外流高钾,（1）细胞代谢变化 糖、脂肪和Pr分解增强 高血糖、酮体和尿素氮,2、细胞的损伤,缺血、缺O2 能量代谢障碍, 细胞酸中毒,OFR 膜脂质过氧化,Na泵失灵 Na内流，胞水肿,细胞膜损伤,缺 O2线粒体破坏,酸中毒抑制线粒体呼吸酶活性,OFR线粒体脂质过氧化,线粒体损伤 ATP,缺血、酸中毒。溶酶体损伤， 酶释放细胞自溶,激肽,MDF,溶酶体 功能障碍,（非酶性成份可致肥大细胞脱颗粒释放组胺,通透性,吸引白细胞）,3、心功能变化,休克儿茶酚胺 心率 耗O2量,酸中毒心收缩性下降,心肌DIC局灶性坏死 内毒素直接抑制心肌 MDF 心收缩性,

18、K,4、脑功能变化,早期：血液重分布，脑循环自身调节 脑血流可正常,后期：BP下降（50-60mmg时）脑功能 抑制淡漠 昏迷 缺O2 脑水肿,5、肾功能变化,常伴有急性肾衰，（早期为功能性，晚期肾小管坏死）,早期：RAS,交感“儿”,肾血管收缩、滤过 少尿、NPN,醛，ADH Na+、H2O重吸收, 持续缺血,急性肾小管坏死 少尿 、高钾、 酸中毒、N2血症,肾内DIC,肾中毒,OFR,6、肺功能变化,1/3休克者死于休克肺,早期：呼吸中枢兴奋 呼吸深快、通气过 度低碳酸血症,呼碱,后期：“儿”和炎性介质 肺血管阻力,持续低灌流 肺淤血、水肿、 局灶性肺不张,微血栓、透明膜形成 、 V/Q失

19、调,临床：呼吸困难、发绀，干湿 罗音、 休克肺见后述,7、胃肠功能,缺血、缺O2消化液分泌抑制,胃肠粘膜破坏，糜烂,应激性 溃疡,肠道淤血繁殖毒 素吸收加重休克,五、各类休克特点,1、感染性休克（流脑、菌痢、大叶性肺 炎、腹膜炎等）死亡率高、机制复杂,（1）低动力型,感染内毒素增加,激活补体系统、激肽 系统血管扩血压下降,各种细胞体液因子, 交感“儿” 激活、内源性凝血、DIC 微循环淤血、回心血量下降 （TNF是败血症性休克主要介质）,（2）高动力型,可能机制：,“儿” 受体 A-V开放,扩血管物质（组胺、激肽、PGI2 , NO等）释放 （高动力型休克至晚期严重阶段可转为低动 力型休克）,2、低血容量性休克（前述）,单纯性失血性休克DIC较少发生，烧 伤性休克易发生DIC,3、心源性休克,死亡率可达80%，心泵功能障碍，A血压 ， 心输量,低动力型 高动力型,4、神经源性休克,血管运动张力丧失所致 高位脊髓麻醉交感传出通路阻断，剧痛,5、过敏性休克,六