护理文件书写规范hlb.ppt

1、护理部 马玉莲,护理文书书写规范,一、现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 各种交接单 临床路径护理篇 护理记录 入院评估单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 特别项目护理记录单,要求归入病历的护理

2、文件,1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据,规范护理文件书写的 重要性,二、规范护理文件书写的 原则及要求,(一)原则,1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准

3、确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,（二）要求,(1)护理文件书写应当用蓝黑或黑色碳素笔 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写 (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修

4、改并签名 (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明 (8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效,三、护理文件的书写规范,体温单,（一）基本要求 各眉栏项目齐全，用蓝黑、黑色碳素墨水笔填写 在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、转入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），手术、介入、转出及请假者不写时间，竖破折号占两个小格 每页第一日填写年、月、日，其余六天只写

5、日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日 新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重,新病人入院即时测体温、脉搏、呼吸、血压一次 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连,手术后日数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数做为分母填写，例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3(2), 1/4 、2/5、3/6、10/13连续写至

6、末次手术的第14天。 常规体温每日1次（2pm），体温37.5以上者,每4小时测1次,必要时加试,体温38以下者10pm和2am酌情免试体温,体温正常后连测3次再改为常规测试.,9.凡39以上的体温要有降温标示,体温骤然上升(1.5以上)或突然下降(2以下),在体温右上角用红色碳素笔画复试标号“”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录单中。 10.降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 11.当日手术病人6am、2pm、6pm各试1次，手术后3天内每天常规测试2次(6am、2pm)

7、。,12.体温在35(含35)以下者，可在35横线下用碳素笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。 13.体温单34以下，呼吸、大便次数用碳素笔绘制，剩余各项均用碳素墨水填写。 14.短绌脉的测试2人同时进行,1人听心率,1人测脉搏,心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色碳素笔画斜线构成图像。,15.呼吸的绘制以数字表示，用黑色碳素笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。 16.大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写。 17.大便失禁者用“*”字表示，3天以内无大便者,根据病情酌情处理并

8、有记录,灌肠1次后排便1次记录为1/E,依次类推,无大便记录为0/E。,18.出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量 19.血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示 20.体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改 21.体温单记录本与体温单数字必须相符，体温本保存3个月,医嘱单,（一）基本要求 1.书写规范书面整洁，无涂改。 2.所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。 3.长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。 4.出院或转科时在临时医嘱单上有出院或转科的医嘱，并有医生签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。,护

9、理记录的书写规范,危重症 护理记录,一般护理记录,患者入院评估单,一、入院评估单 基本要求 1、做到客观、及时、真实、准确及时完成各项评估，填写齐全无漏项 2、做好生命体征、病情观察及疼痛评估 3、做好患者自理能力的评估 4、做好高危患者危险因素的评估如：跌倒、压疮、坠床等的评估,入院评估单 高危因素评估单,二、一般患者记录单,（一）基本要求 1.记录做到客观、真实、准确。 2.每页护士长阅后用红笔修改，用黑色碳素笔在右下角签字。 3.新入院病人，入院当天每班评估，首次有文字记录；特殊情况、表格栏不能表达或病情发生变化需随时记录。,一般护理记录单： 1.患者入院首次护理记录内容： 主诉、入院诊

10、断、入院时间、生命体征阳性结果及处理、与护理有关的阳性体征、特殊治疗处置、健康教育、危险因素评分等。 2.病情观察记录内容：-做了什么、效果如何 (1)观察到的客观病情变化采取的护理措施及效果评价。如体温升高的处理及评价；突发病情变化的时间及告知医生？处理、效果。,（2）特殊用药的原因、剂量、用法及效果评价，如：上午11点因患者躁动遵医嘱给安定10mg肌注，效果好。 （3）根据情况记录睡眠、饮食、疼痛、皮肤等情况。 （4）专科护理记录要注意内容的连续性。 （5）疾病相关健康指导。,3.当护理记录一面记满而另一面未满时，从空格第一行开始下划双斜线，并注“空白”、签名。 4.集中放置表格式护理记录

11、表，当记录完一张表格并注“空白”、签名后，要及时放入病历夹中，并填新表放入集中夹内。,一般护理记录单,手术（介入治疗）患者护理记录书写要求： 1）当日手术患者：三班要进行评估，首次文字记录。特殊情况、表格栏不能表达或病情发生变化需随时记录。 2）次日手术：三班要进行评估，首次文字记录；如有手术交接单可以不需评估。特殊情况、表格栏不能表达或病情发生变化需随时记录。 3）特殊检查或特殊治疗者：当班评估并记录；特殊情况、表格栏不能表达或病情发生变化需随时记录。,三、危重患者护理记录单,（一）基本要求 1.眉栏项目填写齐全，无涂改。 2.记录做到客观、真实、准确，完整的反应病人的病情变化，表达准确，语

12、句通顺，应用医学术语。 3.各种引流要记录颜色、性质和量。 4.特殊病情变化及治疗，护理应随时记录并有效果评价。,5. 根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定者至少每4小时记录1次 6.出入量记录准确，出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24h出入量，用红双线标识,危重患者护理记录单,四、临床路径护理篇,临床路径,护理交接记录单,1.转入转出交接单 2.手术交接单 3.绿色通道交接单,六、护理记录的几个 相关问题,(一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化、专业水平的限制， 因此护理记录的

13、内涵水平 有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系 1 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。 2 责任心不强、巡视病房观察病情变化不细致，记录缺乏客观的信息，不能针对病人制定个性化的护理计划和提供健康指导。护士在平时工作中更注重治疗，而忽略了记录，重点未放在护理措施的落实、健康宣教、康复指导等方面。,3、护理记录不真实、不全面，主要表现在估填T、P、R、BP、身高、体重、大小便等重要体征 4、护理记录不及时、漏记现象时常发生，缺乏连续性 5、医师、护士记

14、录不统一。表现在病情判断有差异，症状体征不一致，时间记录不相等。 6、出入量不准确或计算有误。 7、病情记录针对性不强，重点不突出、不能反映病情变化。 8、采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) 9、患者请假、外出无记录。若患者在院外发生意外，医院有不可推卸的责任,七、常见护理记录书写格式,新入： 患者因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。 护士签名,手术前准备护理记录 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下

15、行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适 术晨护理记录 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。,术毕回病房护理记录,(一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入危重护理

16、记录单。 （危重护理记录单） 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，神志XX、精神XX、刀口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），患肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应 停心电监护护理记录 患者神志XX，伤肢刀口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，患肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅（或负压引流管保持通畅），遵医嘱停心电监护，转入一般护理记录单,几种常见病情记录,拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。 使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆