急性心肌梗塞护理

1、.,1,急性心肌梗死的护理,重症医学科 陆姗姗,.,2,急性心肌梗死,心肌梗死概念,2012年8月25-29日在德国慕尼黑召开的ESC大会由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会 （AHA）和世界心脏联盟（WHF）上公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义,2012年9月中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义 急性心肌梗死:由于心肌缺血导致心肌细胞死亡,标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传导阻滞 （3） ECG病理性Q

2、波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,.,3,急性心肌梗死临床分型,新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死； 2型：继发心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分

3、为4a型和4b型； 4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程 4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死 5型：与CABG相关的心肌梗死。 1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。,.,4,临 床 表 现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐

4、惧及濒死感 ，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。 全身症状：发热，心动过速，血沉增快 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱等,.,5,

5、临 床 表 现,心电图改变,“缺血型改变”：缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联出现高而直立的T波。缺血发生在心外膜下肌层，则出现T波倒置。 “损伤型改变”：随着缺血时间延长，可出现“损伤型”改变，常表现为心外膜下损伤，面向损伤心肌的导联出现ST段抬高；心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。 “坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”即Q波增宽0.04s、深度1/4R波。,.,6,.,7,冠状动脉,冠状动脉是供应心脏血液的动脉，起自主动

6、脉根部，分为左右两支，行于心脏表面 从血液供应量来说，左冠状动脉是优势动脉，可以分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三根血管，即中间支 供血关系：1、右房、右室由右冠状动脉供血 2、左室50%来自左前降支，主要供应左室前壁和室间隔；30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁；20%来自右冠状动脉（右优势型），供应左室下壁、后壁和室间隔，但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时由左右冠状动脉同时供血 3、室间隔前上23由前降支供血，后下13由后降支供血 4、传导系统窦房结的血液60%由右冠状动脉供血，40%由左旋支供血；房室结的血液90%由右冠状动脉供血，10%由左旋支供血；右束支及左前分支由前

7、降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血；左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血,.,8,心电图,心电图,心电图电极放置位置,.,9,.,10,实验室检查,心肌损伤标志物 1、酶学检查：心肌酶一般指AST、LDH及同工酶、CK及同工酶、HBD，与心肌损伤有关，对诊断心肌梗死有一定的价值。其中CKMB、LDH1特异性最高。但是酶学指标特异性较差，在人体其他组织，尤其是骨骼肌中也大量存在。 2、蛋白标志物心肌蛋白质:肌红蛋白（MB）、肌钙蛋白（CTn） MB分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后13h血中浓度迅速上升，可以作为AMI早期诊断标志物；此外由于在AMI后血中的M

8、B很快从肾脏清除，发病18-30h内可完全恢复至正常水平。故MB测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或梗塞再扩展。MB频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。 心肌肌钙蛋白有三种不同基因的亚基组成：CTnT、CTnI（两者具有心肌特异性）、TnC 研究表明：在对AMI的诊断方面两者无显著差异，都能监测出CK-MB所不能监测出的心肌损害。但在AMI早期，CTnI水平变化幅度比CTnT更大，显示出较高的敏感性。 ACS是指动脉粥样硬化斑块脱落，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理现象。临床表现症状可以不明显，或为不稳定心绞痛（UAP），或为AMI甚至心律失常导

9、致突然死亡。心肌蛋白标志物在诊断ACS中起着极其重要的作用。MB目前是ACS最早升高的标志物，CTn是ACS的确诊标志物，特异性最高，并在预测梗死面积、评估溶栓效果、鉴别不稳定性心绞痛等多个领域有重要价值。,.,11,治疗 1、溶栓和/或紧急PCI + Stent、CABG 2、“A、B、C” 药物治疗方案 3、心力衰竭、心律失常和休克的治疗,.,12,护理要点,5,4,心理护理、健康指导,皮肤护理、营养支持,症状护理,.,13,一般护理,1）单人房间，保持环境安静 2）嘱患者避免情绪激动，预防并消除紧张情绪 3）绝对卧床休息一周，一周后若病情稳定可在床上活动肢体，2周后可坐起，3周后可下床活

10、动，注意逐渐增加活动量。 4）饮食宜清淡、易消化，忌过饱、油腻，忌烟酒 5）保持大便通畅，避免排便过度用力或屏气，便秘可用导泻剂。,.,14,病情观察及监测,1）严密观察并记录动态心电图监测变化。 2）观察生命体征、神志、瞳孔及尿量，记录24小时出入量。 3）观察胸痛的缓解情况及胸痛的性质。 4）观察动态心肌酶情况。 5）根据病情及时行血气分析、血常规、凝血、生化指标、床边B超及其他实验室、器械检查 6）动态测量CVP、有条件放置PICCO，及时准确掌握心功能情况。,.,15,管道护理,1）严格交接各管道 2）妥善固定 3）严密观察各引流量管道的引流液颜色、量、质并准确记录 4）做好手卫生及标

11、准预防，防止VAP、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染 5）严格遵守无菌操作原则,.,16,皮肤及营养支持护理,1）严格交接班，翻身操作动作轻柔，合理运用减压装备或敷料 2）对于水肿病人合理运用利尿剂、白蛋白等，同时做好皮肤护理，防止压疮 3）鼓励可以经口进食病人多吃富含营养食物，低盐低脂饮食 4）无法经口进食患者可以给予鼻饲营养或静脉高营养,.,17,症状护理,1、疼痛： 1）立即停止活动，卧床休息，舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg,胸痛未缓解,遵医嘱及早使用杜冷丁或吗啡 2)烦躁者适当给予安定10mg静注或肌注 3)吸氧36L/min 2、心源性休克 3、心律失常 4、便秘,.,1

12、8,1）心律失常：各种逸博，室早，心室颤动，AVB，并作好除颤准备。 2）心力衰竭的早期表现：病人夜间出现阵发性呼吸困难，或突发性气促，发绀，心尖部奔马律等。 3）心源性休克：病人出现BP下降，脉率增快，面色苍白，尿量减少到每小时小于20ML，应警惕。,并发症预防及护理,.,19,用药护理,吗啡：阿片受体激动剂 适应症：镇痛镇静、心肌梗死、心源性哮喘（由于左心衰竭和肺水肿等引起的发作性哮喘）、麻醉前给药 药理作用：抑制患者的交感神经活性，促进内源性组胺释放，反射性降低外周血管阻力，扩张容量血管，导致回心血量减少，肺循环压力降低，心脏前负荷降低；扩张小动脉，降低心脏后负荷。 不良反应：便秘、排尿

13、困难、体位性低血压、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制等 低分子肝素钙3000uBid： 适应症：静脉血栓形成，预防静脉血栓栓塞性疾病；联合阿司匹林用于不稳定心绞痛和心肌梗死的治疗。 不良反应：主要是血小板减少，必须监测血小板计数。 阿司匹林75mgQd：乙酰水杨酸，是一种解热镇痛药 适应症：发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病；抑制血小板聚集，用于预防和治疗缺血性心脏病、心绞痛、心肺阻塞、脑血栓形成。 不良反应:胃肠道症状（最常见）、过敏反应（皮疹、血管神经性水肿及哮喘）、中枢神经系统症状（头痛、眩晕、耳鸣、视力减退）、肝肾损害、对血液影响（不改变白细胞和血小板的数量及血细胞比容、Hb含量，但长期可导致缺铁性贫血）、心脏毒性（治疗剂量没影响，但大剂量可导致外周血管扩张、麻痹中枢性血管运动抑制循环）,.,20,用药护理,替格瑞洛90mgBid：口服抗血小板药物，无须经肝脏代谢激活即可直接起效。 适应症：ACS患者，包括接受药物治疗和PCI治疗的患者。临床上和阿司匹林联合用药，但阿司匹林维持量每天不能超过100mg，