糖尿病围手术期管理

1、背景是，2007年中华传染病杂志发表了干扰素治疗慢性乙肝的专家建议(简称专家建议)，得到临床医生的欢迎和批准， 对指导干扰素临床合理应用发挥了积极作用的2010年1月更新的专家建议在广泛的专家讨论会上审议和修正一、对干扰素作用的基本认识二、干扰素应用中的个体化治疗问题三、治疗对象选择四、治疗时机把握五、 对基本剂量和疗程和个性化调整6、治疗中的监测、随访和处理7、疗效预测指标和时间节点8、HBeAg和HBsAg定量和疗效预测和疗程调整问题9、治疗以及联合治疗问题10、主要副作用和认识、预防和处理、一、干扰素作用的个体化治疗问题三、治疗对象的选择四、治疗时机的把握五、基本剂量和疗程和个体化调整六

2、、治疗过程中的监测、随访和处理七、疗效预测和指标和时间节点八、主要不良2010年更新版专家一、对干扰素作用的基本认识， 对于有抗病毒治疗指标的慢性乙肝患者，首先要考虑追求更高的治疗目标，优先选择持续响应率高的干扰素治疗，对有条件的患者实施聚乙二醇干扰素、二干扰素治疗时个性化治疗方案是患者的药物根据有无效果或效果时间等，可以根据指南的基本治疗方案适当调整监测和随访时间、用药量、疗程，并考虑是否根据患者的早期反应改变治疗方案，这是具有抗病毒特征的患者中相对年轻的患者近年来，希望分娩的患者首次接受抗病毒治疗的患者生物免疫反应强的患者(如病毒量低、ALT水平高、肝炎程度重)等，四、掌握治疗时机，如果患

3、者的年龄反复出现轻度ALT水平上升(1-2ULN ) 既往有慢性乙型肝炎或肝癌家族史，HBeAg阴性(HBVDNA阳性)，b型超声或CT检查提示肝脏有慢性病，建议行肝活检。 对G2以上患者建议实施抗病毒治疗(包括干扰素)，对ALT 1-2ULN或ALT10ULN患者考虑干扰素治疗，4、掌握治疗时机，ALT水平明显上升(10ULN ) 干扰素的使用，应在仔细观察病情变化的同时，妥善进行护肝等对症治疗和支持治疗。 如果ALT水平开始下降，或者下降到1/10正常值的上限以下，不伴有明显的胆红素上升，就可以开始干扰素治疗。 根据患者的具体情况，对正规剂量或小剂量ALT水平明显上升(10ULN )的患者

4、考虑干扰素治疗，必须由干扰素临床应用经验丰富的专家实施或指导实施。 治疗中应仔细观察病情变化，可根据需要考虑调整治疗方案，五、基本剂量和疗程及个性化调整，治疗后患者外周血白细胞总数1.5109/L，或中性粒细胞订正数0.75109/L，或血小板订正数50109/L， 如应降至给药量135g继续治疗的外周血白细胞总数1.0109/L，或中性粒细胞订正数0.5109/L，或血小板订正数2.5109/L，必须停止1次使用，1周后再检查。 指标恢复后可以恢复正常剂量的治疗，也可以从较小的剂量开始治疗。对于中性粒细胞或血小板修订数显着下降的患者，可以试用重组粒细胞聚集刺激因子(G-CSF )或粒细胞巨噬

5、细胞聚集刺激因子(gmcsf )或重组血小板生成因子等对症治疗，5、基本剂量和疗程及个体化调整，(2)对符合我国指南完全响应标准的患者对于至少要维持的部分应答患者，即使超过1年的基本疗程，也要继续治疗直到达到完全应答，至少要维持6个月的坚固治疗。 五、基本剂量和疗程及个性化调整，(3)对于治疗3个月没有治疗应答的患者，可以在继续治疗的同时加强随访观察。 治疗6个月也没有治疗应答的话，要加强与患者的沟通，根据患者的意志和合作程度决定下一次的治疗。 HBV DNA或HBeAg的定量有所下降，可以与良好的患者合作，继续治疗，根据患者的应答情况是继续治疗还是改变治疗方案，6、治疗中的监测、随访和处理，

6、治疗前进行重要指标的基线水平测定。 肝超声或CT检查，包括HBV DNA定量、HBeAg/HBsAg定量或半定量、ALT/AST、TBiL/DBiL、血常规等，空腹血糖、甲状腺功能或甲状腺自抗体(TSH、FT3、ftt指标稳定或改善后，每月1次、6次，治疗中桃检查间隔时间可逐渐延长至随访和处理，(3)治疗开始后前3个月，应每月监测1次ALT和HBV DNA，在明显下降或恢复后，监测间隔时间可延长至每3个月1次。 HBeAg阳性患者应同时检测HBeAg/抗hbe的定量或半定量变化，必要时可检测HBsAg/抗hbs的定量变化(4)对到达治疗终点后完成治疗的患者，应密切随访，最初每月1次，3个月后逐

7、渐随访维持应答和病情稳定的患者每36个月可跟踪一次、7次疗效预测指标和时间节点，在聚乙二醇干扰素预测患者疗效时(1) 根据聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎的疗效预测规律不进行慢性乙型肝炎疗效预测的核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的疗效预测规则，预测或判断聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效(2) 在预测或判断聚乙二醇干扰素对慢性乙肝患者持续应答的发生时，应根据观察时间不应过短的HBV DNA的变化进行综合判断，(HBeAg和HBsAg的定量或半定量检测和疗效预测及疗程调整问题在聚乙二醇干扰素治疗中，HBeAg阳性患者持续治疗24周，如HBeAg效价下降至10 PEIU/mL，以及48周。 其中，接受了

8、48周的治疗也没有引起HBeAg血清转换，但是对于HBeAg的效价稳定下降的患者可以继续治疗到72周24周，如果患者的HBeAg效价下降到10100 PEIU/mL，可以继续治疗到72周建议24周内患者HBeAg效价为100 PEIU/mL，HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，联合或使用核苷(酸)类似物治疗。 Fried et al，Hepatology 2008 .治疗24周HBeAg定量预测72周HBeAg血清学转换，8，HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和疗程调整问题，(2)HBeAg阳性患者治疗24周， 例如，在hbsaag中，对于治疗48周但没有发生HBeAg血清转换的

9、患者，如果在持续治疗72周的治疗24周内，患者HBsAg的定量下降到150020 000 IU/mL，则可以将治疗延长到72周，例如， 建议治疗24周内患者HBsAg定量为20 000 IU/mL，HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，用核苷(酸)类似物治疗。治疗24周的HBsAg水平与治疗后6个月对PEG-IFN的响应有关，第24周，51%的HBsAg 1500 IU/mL患者治疗后6个月的HBeAg血清转换，达到Lau et al. Hepatology 2009 . 八、HBeAg和HBsAg的定量检测和疗效预测及疗程调整问题，(3)HBeAg阴性患者治疗24周时，如HBsAg的定

10、量下降1 log10 IU/mL，持续治疗至48周。 其中48周的HBsAg定量仍为10 IU/mL，但HBsAg定量对持续稳定下降的患者可以延长治疗至72周，例如治疗24周患者的HBsAg效价下降1 log10 IU/mL时，并用核苷(酸)类似物九、根据治疗应答指导治疗(RGT )及联合治疗问题，就干扰素治疗中RGT原则联合治疗： HBeAg阳性患者聚乙二醇干扰素治疗24周，如HBeAg效价100 PEIU/mL或HBsAg定量20 000 IU/mL 并建议与hbvdnng核苷(酸)类似物联合治疗，九、治疗应答治疗(RGT )和联合治疗问题，干扰素治疗中RGT原则联合治疗： HBeAg阴性

11、患者用聚乙二醇干扰素治疗24周，HBeAg阴性患者用聚乙二醇干扰素治疗24周九、建议mll定量降低，联合核苷酸，根据治疗应答指导治疗(RGT )和联合治疗问题，对干扰素治疗中基于RGT原则的联合治疗： (3)联合治疗24周后，根据患者HBeAg或HBsAg水平的动态变化，联合如果用某种单剂继续治疗或HBV DNA下降到检测水平以下，HBV DNA下降到检测水平以下，但HBeAg或HBsAg水平下降不明显，则可长期治疗聚乙二醇干扰素的继续核苷(酸)类似物，十、主要关于可能停止预防和处理干扰素主要副作用的认识和处理： (1)对于应该密切监测外周血象变化的轻度抑郁患者， 对可以适当对症治疗的症状明显的患者应与精神科医生共同诊治；对严重精神异常患者应及时中断干扰素治疗；十、主要副作用和认识、预防和处理；(三)定期进行甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标(TSH、FT3、FT4、TSH、FT3 )。 对TSH正常和甲状腺自抗体阴性患者，干扰素治疗结束每隔3个月监测一次。 对TSH正常和甲状腺自抗体阳性患者，干扰素治疗结束每隔2个月监测一次。 对TSH异常患者应查明原因，及时处理。 十、主要不良反应和认识、预防和处理；(3)