病历书写规范住院病历.ppt

1、病历书写的基本要求,严肃认真，客观真实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可应用中文、英文或拉丁文 病历书写应规范使用医学术语，杜绝自创术语。表述准确，语句通顺，标点正确 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 所有签名必须手写，不得代签,病历书写的基本规则和要求,病历书写的基本规则和要求,蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的篮或黑圆珠笔 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等

2、方法掩盖或去除原来的字迹 门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写,病历书写的基本规则和要求,抢救危重病人后6小时内及时补记抢救具体程序和时间，并标明补充记录时间 患者述及的既往疾病和手术名称加引号 诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字,病历书写的基本规则和要求,各项记录应标明年、月、日，抢救记录需具体到时、分，采用24小时

3、制和国际记录方式，如：2011年4月7日下午3点8分，可写成2011-04-07,15：08 各种表格栏内需按项认真填写，无内容者划”“ 各项记录书结束时右下角签全名，上级医师审核签名在署名医师的左侧并以斜线相隔 凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明药物名称,住院病历是区别于门急诊病历的另外一种医疗文件 内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等,住院病历的基本概念,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资

4、料归纳分析书写而成的记录 住院病历可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成,住院病历的基本要求,入院记录包含的基本内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史（月经史、婚育史） 家族史 体格检查（专科情况）,实验室及器械检查 病史摘要 诊断 初步诊断 入院诊断 修正诊断,入院记录一般情况,姓名 职业 性别 工作单位 年龄 住址 婚姻 供史者 出生地 入院日期 民族 记录日期 节气,书写一般情

5、况的注意事项,年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等 职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部 住址：要求书写详细， 以邮寄信件可以收到为准 入院时间、记录时间要注明几时几分 供史者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等,评析 出生地与病史不符 职业：应问具体职业，排除职业病 地址：要求书写详细， 以邮寄信件可以收到为准,书写一般情况的错误例证,入院记录主诉,主诉为患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间：如多尿、烦渴、多饮1月；颈前肿大3月 主诉多于一项者，按发生的先后次序列出

6、，并记录每个症状的持续时间 精练，一两句话扼要概括，尽量不超过20个字 时间应与现病史一致 一般不宜用诊断或检查结果代替症状 一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的第一诊断,评析 患者晨8时发病，22时记录，但主诉15小时,书写主诉的错误例证,评析：主诉无时限,主诉：全身抽搐发作3次 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次. 入院诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水,书写主诉的错误例证,评析：主诉的内容一般以症状为主

7、诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉,主诉：腹部肿块2个月 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,书写主诉的错误例证,评析：有症状，主诉用病名。本次就诊原因未体现,书写主诉的错误例证,评析：以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天 现病史：略 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年 体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆

8、样杂音和3级收缩期吹 风样杂音. 入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全,书写主诉的错误例证,入院记录现病史,是病史中的主体部分 描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变化经过及诊治情况 十个内容，主要五大项，可把其写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分,入院记录的现病史书写内容,起病情况：时间、缓急、前驱症状、病因诱因 主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度 病情的发展与演变:持续/间歇、加重/好转 伴随症状 记载与鉴别诊断有关的阴性资料,诊疗经过 一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 与现病直接有关的病史 若患者存

9、在两个不相关的未愈疾病时，现病史科分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测,入院记录的现病史书写内容,现病史发病情况,记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年、月，越具体越好 起病缓急：急起（脑出血，心梗等） 缓起（肺结核，肾炎，肿瘤）,现病史发病情况：发病的原因或诱因,发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪，劳累 根据不同疾病判断：跌倒、昏迷先后次序,现病史主要症状特点（以疼痛为例）,主要症状出现的部位 性质：灼痛；胀痛；隐痛；绞痛 持续时间：阵发；持续 有

10、无放射 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素 演变发展情况,现病史伴随症状,记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 作用： 鉴别诊断 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血,现病史诊治经过及结果,发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别,现病史一般情况,简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 作用： 估计病情轻重 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食,评析 ：现病史需从起病开始写。已经说到无明显

11、诱因，故此处“与进食、劳累无明显关系”无需重复,书写现病史的错误例证,评析 ：现病史中乏力、口干等症状描述不清,书写现病史的错误例证,评析：现病史中主要症状要按照时间顺序写,书写现病史的错误例证,评析：不应将现病史写为既往病史,书写现病史的错误例证,评析：乏力显然是主要症状，在主诉及现病史中未体现,书写现病史的错误例证,评析 ：此处出现“再次来我院”，但诊治经过不详,书写现病史的错误例证,评析：起病情况描述不清，多次住院治疗太简单，2011年11月5日？本次入院原因记录不清，未体现加重1天,书写现病史的错误例证,评析：对于院外重要疾病的诊断要写明诊断依据， 必要时还要写明诊断的医院，以便判断其

12、可靠性。本例在外院经胃镜检查，活检并病理检查，诊断为胃腺癌，但在现病史中仅写“外院诊断为胃癌” ，其可信度无法评价,现病史：患者自述，于2月前无明显诱因出现上腹部隐痛外院诊断为胃癌（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：胃癌,书写现病史的错误例证,疾病史：高血压、糖尿病、慢支等。诊断肯定者可用病名；对诊断不肯定者，简述其症状 传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史 过去健康状况及疾病的系统回顾,入院记录既往史,评析：一般健康状况未描述；病史记载无序；缺项：传染病、手术、外伤、输血、接种史；“尚可”非医疗专业术语；家族遗传应写在家族史部分,既往史错误例证

13、,入院记录个人史,出生地及居留地，有无日本血吸虫病役水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 生活习惯及嗜好：烟、酒、药物等嗜好 职业和工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 冶游史 婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等 月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（闭经年龄）、月经量、痛经与否 生育史：足-早-流-存,入院记录家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等,入院记录体格检查,按照系统循序进

14、行书写 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等,入院记录体格检查,体温、脉搏、呼吸、血压 一般情况 皮肤、粘膜 全身浅表淋巴结 头、颈部,入院记录体格检查,胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） 腹部（肝、脾等） 直肠肛门、外生殖器 脊柱、四肢 神经系统,体格检查注意事项,每一部位特别是胸、腹部检查结果，应按视、触、叩、听的顺序记录 对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征（如心脏病患者心搏节律正常、肝病患者肋缘下未扪及肝脾等）亦应记录,评析：正常人脉率和心

15、率相等， 脉率和心率不相等的机会较少。特别是脉率超过心率更少见,体格检查：R20次/分，P98次/分，Bp120/80mmHg 颈静脉轻度充盈，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率80次/分，律齐,体格检查错误例证,评析：意识不清，过于笼统；意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），书写病历时应按此分度进行描述,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.（门诊资料略） 入院诊断：支气管肺炎；慢性支气

16、管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,体格检查错误例证,评析：“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。 现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐. 体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.,体格检查错误例证,评析：主诉为意识障碍，体格检查“

17、昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否,主诉：突起意识障碍2天 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便失禁. 体格检查：T37.3C，P110次/分，R30次/分，BP180/120mmHg。发育正常,营养中等,急性重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略) 入院诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期,体格检查错误例证,评析：什么是“二阴”？,体格检查： 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，二阴未查，脊柱、四肢无畸形，未引出病理征,体格检查错误例证,入院记录专科检查,应当根据专科需要记录专科特殊

18、情况,入院记录辅助检查,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 重要的阳性及阴性检查结果,入院记录摘要,重点突出，简明扼要 描述一般情况、主诉和现病史以及既往史、体检、辅助检查等有价值的要点 根据摘要，可以导致初步诊断，引出存在的问题等,入院记录诊断,诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断，对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？” 一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查：肠结核？

19、”,患者有价值的一般资料 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 处理措施以及对治疗的反应性等,入院记录摘要的主要内容,入院记录诊断,初步诊断：入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧 入院诊断：住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断” 修正诊断：凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔） 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修

20、正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时在病程录中写明其依据,入院记录中的初步诊断,是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时，应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断,入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出 用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处） 标出诊断确定日期并签名,入院记录中的入院诊断,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选

21、择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则,临床诊断的种类、内容与格式,病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）、腹泻待查（诊）、血尿待诊等 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：腹痛待查：消化性溃疡；胃癌待排除,评析：根据诊断的种类、格式应该将COPD急性加重置

22、于第一诊断,诊断的经典错误,评析：排序把基本疾病和并发症倒置。本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒,主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折？,诊断的经典错误,再次住院病历（再入院记录）,旧病复发再次入院：过去病历摘要、上次出院后至入院前病情与治疗经过，重点描述本次发病情况 新发疾病再次住院：按照住院病历或入院记录要求 既往史、个人史

23、、家族史科从略，标明住院号,住院病历病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成 主治首次查房记录至少在入院48小时内完成 日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名 对病危患者随时书写，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次。对病情稳定的患者，至少3天记录一

24、次,住院病历病程记录,住院病历病程记录原则,记录相关资料 避免无关资料 使用正确术语 避免不标准缩写 客观事实 必要时使用图表说明,住院病历：病程记录格式-SOAP,S=Subjective：对病人主诉和症状的描述，应该用病人自己 的语言来表达 O=Objective：记录病人的体格检查结果、辅助检查资料等。避免写“生命体征平稳”等 A=Assessment：最重要。因为辅助检查的选择及治疗方案的制定常基于对病人的评估而作出的 P=Plan：预计的治疗时间及出院计划,住院病历病程记录的内容,主诉（临床表现） 体征 病情分析（包括上级医生查房内容） 诊断与鉴别诊断 诊疗方案 预后和注意事项,住院

25、病历病程记录,病情变化 重要检查结果和意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 诊断修改完善及其理由 诊疗措施和效果 医嘱更改及理由 预后分析 向患者家属及近亲属告知的重要事项等,书写“病程记录”或“病史特点”的原则,总结提炼 归类概括 避免罗列 注意异常,基本情况 病史特点,书写“病程记录”或“病史特点”的原则总结提炼,年龄性别 与疾病相关 与并发症相关 与治疗相关 起病特点急慢 病程特点长短,书写“病程记录”或“病史特点”的原则归纳分类,书写“病程记录”或“病史特点”的原则归类概括,主要疾病特点（主要疾病合并症） 主要的阳性阴性症状 主要的阳性阴性体征 主要的阳性阴性化验检查,书

26、写“病程记录”或“病史特点”的原则避免罗列,重点突出 层次清楚 选择相关内容记录,书写“病程记录”或“病史特点”的原则注意异常,所有异常点(症状,体征,检查) 主要诊断 次要诊断 合并症 未知情况,病程记录要重视病情的分析和解释,评估目前治疗效果 制定下一步治疗方案 及时做到医患沟通 明确下一步治疗的必要性 使患者及其家属有恰当的期望值,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等,住院病历病程记录：首次病程录,是上级医生对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意

27、见等的记录 包括主治医生查房、副主任医师查房、主任医师查房 主治医师首次查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定（既往患者入院48小时内）,住院病历病程记录：上级医生查房记录,住院病历病程记录：上级医生查房记录,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 一周内至少有一次主治查房、主任查房,住院病历病程记录：疑难病例讨论记录,是对由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格

28、的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等,转科记录包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 专科记录的内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 转出记录不另立专页，转入记录需另立专页,住院病历病程记录：专科记录,病历摘要 目前病情及诊断 转科原因 已行或预约的检

29、查 准备进行的检查和治疗,住院病历病程记录：转入、转出记录要点,交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，交班和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。可以写在病历或交班本上 应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。不需另起专页，但需在横行中标明 入院3天内的病历可不书写交班记录 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等,住院病历病程记录：交接班记录,阶段小结是由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结 内容：入院日期、小结

30、日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 有时交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结,住院病历病程记录：阶段小结,是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 内容：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟,住院病历病程记录：抢救记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，时间应当具体到分钟 应当在患者死亡后24小时内完成 内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等 另立专页，横行中标明“死亡记录” 经治医师书写，科主任或副主任医师以上审签,住院病历病程记录：死亡纪录,患者死亡一周内进行 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、