腹腔镜肝切除.ppt

1、腹腔镜肝脏手术laparoscopic hepatectomy,靳斌,山东大学齐鲁医院普外科,腹腔镜技术的进展,美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：肝活检和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：全腹腔镜方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致) 肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国和英国为代表；澳洲和

2、北美洲偏向于手助和混合性肝切除。 随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！,腹腔镜技术设备及器械,常用器械 腹腔镜技术新进展、新展望达芬奇机器人,11-15年度完成的腔镜肝切除手术,囊肿开窗：23例 肝左外叶/左叶：54例 左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例 肝右叶：43例 右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例 手助右肝（血管瘤）4例,仪器设备及手术站位,仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。 手术者、第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯

3、选择。,建立气腹,Trocar位置,三孔法切左外叶,Trocar位置,四孔法切左外叶/左肝,Trocar位置,五孔法切右后叶,肝门阻断,Trocar位置,五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）,肝门阻断带,Trocar位置,术后观,肝门阻断带位置,实例分享,腹腔镜肝囊肿开窗引流,患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹腔镜囊肿开窗术。 CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。,病例一,超声刀切开囊壁,腹腔镜肝囊肿开窗引流,靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁,囊壁窗口尽量大，以防止术后复发,腹腔镜左外叶切除,患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位5天”入院，行腹

4、腔镜下左外叶切除术，切除左外叶肿瘤。 强化CT示,病例二,离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等， 游离左肝外叶,腹腔镜左外叶切除,Endo GIA离断左肝静脉,腹腔镜左外叶切除,镰状韧带左0.5cm超声刀切肝,Endo GIA离断第II、III段肝蒂,腹腔镜扩大性左外叶切除,患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小20cm*10cm。 CT示,病例三,腹腔镜扩大性左外叶切除,基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带右侧约1cm,腹腔镜扩大性左外叶切除,切除胆囊,游离左肝

5、动脉,游离门静脉左支,腹腔镜左半肝切除（解剖过程）,预切线(肝缺血分界线),腹腔镜右半肝切除（手辅助）,患者，女，35岁，因“查体发现肝血管瘤10余天”入院，行手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于第、段肿瘤，大小约10cm*6cm。 CT示：,病例四,腹腔镜右半肝切除（手辅助）,Trocar位置及蓝蝶,游离夹断右肝动脉,游离夹断右肝管/门静脉右支,胆囊切除,腹腔镜右半肝切除（手辅助）,解剖第一肝门,腹腔镜右半肝切除（手辅助）,超声刀切肝,显露下腔静脉,游离肝周韧带,腹腔镜右半肝切除（手辅助）,腹腔镜局部肿瘤挖除,影像学结果：,患者，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行腹腔镜下局部肿瘤

6、挖除。,病例五,腹腔镜局部肿瘤挖除,提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离,放置引流管,切缘距离肿瘤至少1 cm,肝右叶前段的局部肿瘤,其他病例,术前CT,病例六,其他病例,术中所见,病例六,其他病例,术后标本,病例六,其他病例,术前 腹部CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。,病例七,其他病例,Trocker 位置,手术视频,其他病例,术后切口 切除标本,其他病例,术后病理,其他病例,术后CT,腹腔镜肝切除的个人心得,出血的控制是LH成败的关键 多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的 出血的原因 技术和经验 腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当 渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后

7、期造成视野不清，形成恶性循环 其它：Trocar 选位、暴露、助手等 肿瘤 巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难,如何减少出血？,精细解剖，减少出血 精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减少出血， 粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。,超声刀断肝要诀,剪、切 浅表肝组织：大块剪切 深层组织：薄层、小块剪切 推、刮 纵向推，横向刮（单极或闭合） 带电操作 挤、夹 带电快速挤夹肝组织，明确有无管道 遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰,出血如何控制？,渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞 57mm以内静脉横断出血：试行双