外周性眩晕诊治20100910.ppt

1、外周性眩晕诊治要点,王武庆 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,眩晕的机制,双侧外周前庭传入不对称 中枢传输障碍 中枢调节障碍,前庭觉,视觉和本体觉 意识,冲突,双侧不对称,眼震规律,水平半规管的内淋巴向椭圆囊方向运动时，产生兴奋。垂直半规管则相反。 一侧半规管兴奋时，眼震向同侧。一侧半规管抑制时，眼震向对侧，兴奋引起的眼震强于抑制引起的眼震。 眼震方向和头部运动的方向相同，和内淋巴流动的方向相反。,自发性眼震,无刺激下的眼震 暗室睁眼 注意觉醒程度 提示前庭系病变，不能定位。中枢代偿不完全。 梅尼埃病发作后的24小时内，自发性眼震的方向左右向的比例接近。Proctor，American Journa

2、l of Otology,V21,No.4,眼偏斜反应,单侧椭圆囊病变，使健全的一侧椭圆囊获得过量的同侧头部倾斜的信号。 右侧椭圆囊病变，大脑认为头部倾斜向左。 产生纠正姿势：头向右倾。左眼升高，右眼降低。,常用的诊室检查,闭目直立试验，踏步试验 凝视试验 平稳追踪试验 甩头试验 摇头后眼震 前庭眼动抑制试验1 2 3,常用的辅助检查,冷热试验 听力检查 影像学检查,眩晕的常见原因,神经科和耳科的联合门诊812例中 前庭外周性占64.7% BPPV 36.5 复发性前庭病19.7 前庭神经元炎10.5 梅尼埃病4.4 病因不明14.8 精神心理性9.0% 中枢性8.1% 诊断不明13.3%。

3、Bath AP.Walsh RM.Ranalli P Experience from a multidisciplinary dizzy clinic 2000,单月门诊眩晕病人的构成（110例）,BPPV 42 梅尼埃病 30 前庭神经炎 9 迟发性膜迷路积水 4 突发性耳聋 2 偏头痛 1 直立性低血压 1 心脏疾病 1 精神性 2 眩晕待查 18 中枢性1 复发性前庭病17,常见的外周性眩晕,良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病，迟发性膜迷路积水 突发性耳聋（内耳梗塞，迷路炎） 前庭神经（元）炎 上半规管裂 单侧前庭终器功能减弱,中枢性眩晕,除了前庭系统，伴有其它神经系统受损 TIA 脑干梗塞

4、，脑内出血 后颅窝肿瘤 直立性低血压 多发性硬化 脑白质病变 偏头痛性眩晕 前庭阵发症,良性阵发性位置性眩晕,Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) 最常见的外周前庭疾病。 大多数能被轻松诊断。 可以用简单有效的无创方法治疗。,症状,特定的头位和运动诱发的突发、严重眩晕。（躺下，床上翻身、抬头、弯腰） 眩晕多数不超过30秒 不少患者主诉晨起或白天小睡后容易发作。,后半规管BPPV,耳石沉积物离开壶腹嵴，在垂直半规管引起兴奋反应。 左侧后悬头位，诱发左侧后半规管BPPV，将引出顺时针眼震。 右后半规管BPPV，在右后悬头位引出逆时针眼震。 沉积物停

5、止运动后，牵引力消失，壶腹嵴胶顶恢复原位，眼震停止，所以眼震持续时间有限。,后半规管BPPV,患者回复直立位时，沉积物反向运动，产生相反的眼震。 沉积物在运动后，将被分散，所以产生疲劳性。,水平半规管BPPV,容易自愈，水平半规管的壶腹部在站立位处于高位，沉积物容易自行离开半规管，进入椭圆囊。 水平半规管耳石常位于远离壶腹部的长管腔内。,*,耳石和眼震方向,右后半规管BPPV,上半规管检查,右上半规管的检查体位和左后半规管相同。 垂直部分的眼震方向向下。眼球上极水平方向朝向位置较高的耳。,右上半规管BPPV,左 Dix-Hallpike,水平半规管检查,仰卧位，然后患者头部迅速转向检查耳，检查

6、耳朝下。 多数为向地型，73%。离地型为27%。 需要两侧检查，根据双侧结果进行诊断。,水平半规管BPPV检查,水平半规管BPPV,眼震向地型，左耳,患者先右耳向下，然后左耳向下，眼震方向改变。,向地型水平半规管BPPV,水平半规管BPPV,眼震背地型,BPPV眼震方向和复位简易表,有BPPV典型症状，但检查时诱发不出的原因,眼震微弱，被观察者忽略。 检查前过多头部运动产生了疲劳。 观察时间不够。 体位是否准确，动作是否太慢。 耳石粘附，不活动。如果症状典型，建议做两次检查。 耳石位于壶腹嵴的椭圆囊侧。,右侧后半规管BPPV复位动画,注意点,头部旋转时，眼震的方向不变。 眼震改变，提示可能耳石

7、进入其它半规管。如从后半规管进入水平半规管。,右水平半规管BPPV复位,Lempert：患者平卧，向健侧耳方向，旋转270度。,平卧位,左侧卧位,俯卧位,右侧卧位,360 Roll (Lempert),右侧水平半规管,上半规管BPPV复位,更深的Dix-Hallpike位，健耳向下，迅速起身到坐位。,复位其他问题,水平半规管检查，如果有旋转性成分，要注意有无伴随垂直半规管BPPV。 水平半规管复位成功后，从仰卧位到坐位，患者出现眩晕，要考虑到伴随垂直半规管BPPV。,良性阵发性位置性眩晕,诱发不出眩晕和眼震不能排除诊断 患者的病史描述不一定可靠 复位无效应考虑 定位诊断有误 手法的变通 非BP

8、PV,鉴别诊断,单侧前庭功能减弱（潜伏期、变位速度） 梅尼埃病（头位变动幅度、方向、间歇期） 中枢性位置性眼震（眼震反向，固视抑制） 体位性低血压 中耳积液,BPPV药物治疗,西比灵改善内耳循环 减少耳石脱落 治疗基础疾病,增加红细胞变形能力，降低血粘度，改善 脑部微循环；,抑制钙超载引起的血管异常收缩，但不影 响正常的血管张力，故不引起“盗血”现象：,抑制血管内皮细胞的收缩，降低血管壁的 通透性，减轻脑水肿。,Ref: 汤光主编.现代药物学.北京：中国医药科技出版社，1998： 413-414,西比灵的药理作用 西比灵改善血循环,梅尼埃病,临床诊断梅尼埃病: 两次或以上自发性眩晕,每次至少持

9、续20分钟. 至少一次听力检查结果为耳聋. 患耳耳鸣或耳胀满感 排除其它原因 (增强颅脑MRI). 其他症状：视觉敏感，突然跌倒眩晕。,梅尼埃病可能原因,病毒性神经节炎 (Gacek) 超敏反应(Shea, Dereberry, et al.) 血供不足 偏头痛,自然病程,患者之间病情差异很大。 一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。 Silverstein (1989) 发现57%患者2年内眩晕自然停止发作，而71%患者于8.3 年后停止发作。 大约30%的病人对侧耳最终会发生MD,治疗,急性眩晕发作的处理 对因治疗 内淋巴积水的处理 增加内耳血流 抗炎治疗 后期康复治疗,急性眩晕发作

10、的处理,前庭神经抑制剂 5-10 mg 安定十分有效，但是有镇静作用和成瘾性。 0.5-1 mg氯硝安定可能成瘾性较低，且半衰期长，可使患者缓解时间更长，且镇静作用较轻。,急性眩晕发作的处理,前庭神经抑制剂 氟桂利嗪（西比灵） 抑制旋转后头晕和眼震 5 HT阻滞剂和钙通道拮抗剂 还可能松弛平滑肌，扩张血管 还可能降低血黏度,西比灵对血流的增强作用具有显著意义，这一效应可影响到整个耳蜗，包括耳蜗管的侧壁甚至前庭器官。,西比灵降低前庭感受器的兴奋性，直接抑制前庭细胞,SHIZOU SHILZAKI,KAZUHIRO HUBO.KATSUICHI SHUTO,Acta Otolaryngol 198

11、8,460 50-60,Tolu Kawahara, Katsumasa MD; Tokumasu, Koji MD; Okamoto, Makito MD Water May Cure Patients With Meniere Disease. Laryngoscope. 116(8):1455-1460, August 2006.,抗炎治疗,口服皮质类固醇治疗急性眩晕 Ariyasu et al. 1990 进行了一项双盲试验比较甲基强的松龙和安慰剂在急性非复发性眩晕的效果差异，前者效果更为明显。,鼓室内类固醇注射,Garduno-Anaya et al. (2005): 关于鼓室内注射

12、地塞米松的随机对照试验 随访两年 眩晕完全控制 鼓室内注射地塞米松的11例受试者中9例 (82%)眩晕完全控制 鼓室内注射安慰剂的7例受试者中4例 (57%)眩晕完全控制,破坏性治疗,鼓室内庆大霉素注射（30mg/ml,用碳酸氢钠稀释，无效则按月间隔注射一次）。注意有无两侧发病，注意对侧的前庭功能，注意听力变化。统计19例： 眩晕控制 89% 听力进一步下降 16% 耳鸣改善 29% 远离壶腹部的外（全）半规管阻塞术 迷路切除术 前庭神经切断术,梅尼埃病,冷热试验50%正常 鼓励患者多饮水 甘露醇的使用要慎重，对所有眩晕患者都一样 激素治疗有效，庆大霉素注射要考虑双侧发病的可能（30%）,突发

13、性耳聋,眩晕短暂，除了短期镇静治疗，无需特殊处理。 治疗方案 大剂量激素：强的松片60mg/天 扩张内耳血管：西比灵 早期溶栓，抗病毒 营养神经 数天后鼓励患者活动。,前庭神经炎,眩晕持续时间长，单侧前庭受损表现 鉴别诊断：中枢梗塞 激素和抗病毒药物 中枢镇静剂的早期使用 扩血管药物：西比灵 数天后鼓励患者活动。,西比灵可显著改善眩晕症状,治疗后前庭自旋转试验（VAT）检测改善值,Jorge Corvera, Gonzalo Corvera-Behar, Valeria Lapilover, and Antonio Ysunza. Objective Evaluation of the Eff

14、ect of Flunarizine on Vestibular Neuritis. Otology Suppl.460:143-148,治疗1个月后 治疗2个月后,西比灵比倍他司汀更显著消除眩晕伴发症状,西比灵对眩晕伴随症状的治疗效果比倍他司汀更明显。,Acta Otolaryngol(stockh) 1988;Suppl.460:143-148,上半规管裂,上半规管裂,强声刺激、外耳道加压、颅内压升高引起眩晕。 自声增强，骨导敏感。 传导性耳聋，第三窗能量损失。 骨导听阈为负数。骨导敏感。 声刺激可诱发眼震。 CT确诊。 手术修复。,前庭型偏头痛 Vestibular Migrain,符合

15、偏头痛的诊断，中重度眩晕，50%眩晕和头痛同时发作。 头痛可持续4-72 h 包括以下五个特点中的两点以上 单侧性 搏动性 日常活动可减轻或抑制头痛 体力活动会加剧或恶化症状 头痛伴有强声或强光刺激时会发生恶心、呕吐的症状,儿童眩晕,儿童良性阵发性眩晕 偏头痛 梅尼埃病 内耳畸形 中耳炎 心理性,对冷热试验的认识,外耳道和鼓膜的情况 常规只检查水平半规管 优势偏向：提示自发性眼震。 固视抑制失败说明脑干或小脑病变。 眼震数量，一般每分钟大于60个。,梅尼埃病的冷热试验,梅尼埃病的冷热试验异常比例为50-70%。 19%半规管轻瘫出现于正常耳，其中47%前后两次检测不符。 （Proctor，2000，USA）,冷热试验单侧反应减弱,不一定代表找到患侧。检查的重复性较差，受自发性眼震的干扰。 疾病发作期和缓解期检测结果不同。,神经科医生和前庭功能检查,神经科和耳鼻喉科协作。神经科要关注患者听力和耳