围手术期高血压的处理.ppt

1、围手术期高血压的治疗，龚智红，福州第五医院心内科，1。概述，1 .定义：围手术期高血压是指外科住院期间(包括术前、术中和术后3-4天)的急性高血压(SBP、血压或平均动脉压超过基线20%以上)。可以看出，无高血压和高血压患者的血压在术前已经得到控制和控制。围手术期高血压急症：围手术期血压短时间内突然明显升高，一般超过180/120mmHg。高血压的原因：(1)既往高血压；(2)疼痛；(3)害怕手术，导致紧张、焦虑和失眠；(4)麻醉因素：气管插管和拔管、浅麻醉、疼痛、容量过大、二氧化碳潴留等。(5)手术因素：牵拉内脏，刺激过多；(6)手术类型：易患高血压的手术类型有：颈动脉、腹主动脉、外周血管、

2、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下外科手术中：心脏、大血管(颈动脉内膜切除术、主动脉手术)、神经系统和头颈部手术，以及肾移植和严重创伤(烧伤或头部创伤)。(7)其他：容量过大、膀胱过度充盈、低氧血症和体温过低等。围手术期高血压的危害1)增加术中和术后出血2)诱发或加重心肌缺血3)诱发或加重心功能不全4)诱发或加重肾功能不全5)增加手术并发症的发生率6)增加围手术期死亡率2)治疗要点和术前评估1)明确高血压的病因。(2)明确高血压的分类、心血管危险分层和影响心血管预后的主要因素。(3)了解患者的血压控制情况。(4)综合评价患者承受手术的能力。(5)心血管内科医生、外科医生和麻醉师应制定合理可

3、行的手术和麻醉计划。术中治疗：(1)监测血压。(2)避免麻醉和手术因素引起的血压升高。(3)合理使用抗高血压药物。术后措施：(1)及时治疗各种可能的病因。2 .合理使用抗高血压药物。血压水平的分类和定义，高血压患者心血管危险水平的分层，影响高血压患者心血管预后的重要因素，心血管危险因素高血压(1-3级)男性55岁；女性65岁；糖耐量受损(餐后2小时7.8-11.0摩尔/升)和/或空腹血糖受损(6.1-6.9摩尔/升)，血脂异常，甘油三酯5.7摩尔/升或低密度脂蛋白3.3摩尔/升或高密度脂蛋白1.0摩尔/升，心血管疾病早期发作，家族史(一级亲属，55岁男性，65岁女性)，腹部肥胖(腰围，90厘米

4、年龄)，女性高半胱氨酸(10微摩尔/升)(85厘米)或肥胖；超声心动图左室心肌梗塞：男性125克/平方米，女性120克/平方米，颈动脉内膜中层厚度0.9毫米或颈动脉-股动脉脉搏波速度12米/秒，踝/臂血压指数0.9表皮生长因子受体下降(表皮生长因子受体60毫升/分钟-11.73毫升/分钟)或血清肌酸酐略有增加：男性115-133毫升/升，女性107-124毫升/升微量白蛋白尿：30-300毫克/24小时或白蛋白/肌酸酐比率：30毫克/克(男性100毫克/分钟/分钟) 慢性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血清肌酐(男性133微克/升，女性124微克/升)、蛋白尿(300毫克/24小时)

5、、外周血管疾病、视网膜病：出血或渗出、乳头水肿、糖尿病：空腹血糖7.0毫克/升、餐后血糖11.1毫克/升、糖化血红蛋白6.5%基础项目：血细胞分析、尿液分析(包括尿沉渣镜检)、全套血脂(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖(空腹血糖为6.1mol/L时测量)、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量(糖尿病患者必需)、尿蛋白定量(尿常规检查蛋白阳性)、眼底检查、胸片检查等。可选项目：对疑似继发性高血压的患者，可根据需要选择以下检查：血浆肾素活性、血和尿中醛固酮、血和尿中皮质醇、血中游离甲氧肾上腺素和甲氧去甲肾上腺素、血和尿中儿茶酚胺、动脉造影

6、、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压患者进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。第三，治疗的原则，部门之间密切合作，实现良好的血压控制，以防止出血，中风，心肌梗塞和急性心力衰竭，第四，降压治疗的目的和目标，治疗的目的是保护靶器官功能。血压降低的目标取决于患者术前的血压，一般应降低至基线的10%；易于出血或严重心力衰竭的患者可以降低到较低水平。5.治疗方法，术前血压监测。改进相关检查。良好的血压控制：1。如果高血压是由疼痛、紧张和焦虑引起的，给予止痛、解释安慰和镇静；2-1级高血压不伴有代谢紊乱或心血管系统异常，因此不需要特殊治疗。对于伴有代谢紊乱或心血管系统异常的3

7、2级高血压和1级高血压，应选择适当的降压药物，使血压降至150/90mmHg以下，且不延迟手术；43级高血压患者在做决定前应该权衡延迟手术的利弊。如果原发病是危及生命的急症，应立即进行手术，并静脉注射抗高血压药物；如果手术不急，应先控制血压，使血压稳定在一定水平，但不要求在手术前降至正常；5高血压急症时，通常需要静脉注射抗高血压药物。当前的目标是在30-60分钟内将二溴苯酚降低到110毫克/千克，或者降低10%-15%，但不超过25%。如果病人能够忍受，在接下来的2-6小时内，血压应该降低到160/100毫克。对各种危险因素进行综合干预。术中心电图和血压监测。积极寻求并及时处理各种可能的原因：

8、如疼痛(给予镇痛、镇静、加深麻醉、避免内脏过度和过度刺激)；血量过多(控制输注量和速度，给予速尿)等。静脉注射抗高血压药物：如经上述治疗后血压仍高，可考虑静脉注射硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等抗高血压药物。术后监测血压，积极寻找和处理各种可能的原因，如紧张、焦虑和疼痛(给药、镇静和止痛)；血液量过多(控制输注量和速度，给予速尿)、体温过低(给予温暖)等。抗高血压药物：如果血压仍然很高或高血压患者接受上述治疗，应给予口服降压药。如果不能口服，可以静脉注射或舌下含服。综合治疗：注意水电解质平衡，积极防治感染。6.围手术期高血压药物治疗和抗高血压药物应用的基本原则：抗高血压治疗应遵

9、循以下四个原则，即从小剂量开始、长效制剂为主、联合用药和个体化。1.小剂量：一般情况下，初始治疗应使用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐增加剂量。2.长效制剂优先：尽量使用长效药物，每日一次，24小时服用，有效控制夜间血压和清晨高峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如果使用中效和短效制剂，应每天给药2-3次以控制b4.个体化：根据患者的具体情况、耐受性、个人意愿或长期耐受性选择适合患者的抗高血压药物。常用抗高血压药物的种类及作用特点(表1-4) 1。类型：常用的抗高血压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和B受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定比例复方制剂。此外，受体阻滞剂或其他种类的抗高血

10、压药物有时也可用于某些高血压患者。2.功能特点：1)CCB:主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙通道，起到扩张血管、降低血压的作用。包括二氢吡啶CCB和非二氢吡啶CCB。临床使用二氢吡啶类化合物可以显著降低高血压患者的卒中风险。适应症、不良反应和禁忌症见下表。2)ACEI:作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适应症、不良反应和禁忌症见下表。作用机制是抑制血管紧张素1受体发挥抗高血压作用。它可以降低有心血管病史(冠心病、中风、外周动脉疾病)患者的心血管并发症的发生率以及高血压患者发生心血管事件的风险。适应症、

11、不良反应和禁忌症见下表。4)利尿剂：主要通过诱导钠尿和降低高容量负荷来降低血压。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。吲达帕胺可以显著降低中风复发的风险。保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂有时可用于控制血压。适应症、不良反应和禁忌症见下表。5)B受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活动、抑制心肌收缩力和减慢心率来发挥降压作用。适应症、不良反应和禁忌症见下表。6)受体阻滞剂：不是一般高血压治疗的首选，适用于高血压和前列腺增生患者，也适用于难治性高血压患者。适应症、不良反应和禁忌症见下表。联合使用抗高血压药物1。联合使用抗高血压药物的适应症：2级高血压患者，血压高于目标值20/10mmHg或高危

12、及以上。2.联合用药方法：两种药物联合应用时，降压机制应是互补的，并具有相加的降压作用，可相互抵消或减轻不良反应。例如，在ACEI或阿糖胞苷的基础上添加小剂量噻嗪类利尿剂可以达到甚至超过原ACEI或阿糖胞苷剂量两倍的降压范围。二氢吡啶CCB的加入也有类似的效果。联合用药方案：(1)主要推荐采用优化的联合用药方案：二氢吡啶CCB ACEI；二氢吡啶类化合物；噻嗪类利尿剂；ACEI噻嗪类利尿剂；二氢吡啶CCB噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB受体阻断剂。(2)优化联合治疗的二级推荐应用：利尿剂B受体阻滞剂；受体阻滞剂；二氢吡啶类保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂保钾利尿剂。(3)非常规地，推荐使用优化的联合治疗

13、：ACEI B受体阻滞剂；受体阻滞剂；ACEI ARB；b受体阻滞剂，一种中枢作用药物。(4)多药应用：三药、四药及以上合用的方案。4.固定比例复方制剂：包括中国传统的和新的固定比例复方制剂。见表2。表1各种常用抗高血压药物，续表1，续表1，续表1，表2固定比例复方制剂，表3常用药物适应症，表4常用抗高血压药物临床选择，续表4高血压急症抗高血压药物应用，硝普钠1。作用机制：可同时直接扩张动静脉，减少前后负荷。2.适应症：可用于各种高血压急症和围手术期高血压。3.用法：以0.25微克/千克至0.5微克/千克的速度开始静脉滴注远离光线。每隔6-8小时，更换新鲜的液体制剂。硝化甘油1。作用机制：扩张

14、静脉，选择性扩张冠状动脉和主动脉，降低预负荷和心输出量。2.适应症：主要用于急性心力衰竭、急性冠脉综合征和围手术期高血压。3.用法：以5微克/分钟的速度开始静脉滴注，每5-10分钟增加一次剂量，直至达到100微克/分钟。4.有效时间：2-5分钟。5.持续时间：5-10分钟。6.不良反应：心动过速、面部潮红、头痛和呕吐。酚妥拉明1。作用机制：它是一种受体阻滞剂，主要扩张全身小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量。2.适应症：特别适合嗜铬细胞瘤患者。3.用法：2.5-5毫克加入5%葡萄糖20毫升静脉注射，维持在0.5-1毫克/分钟。4.有效时间：1-2分钟。5.持续时间：10-30分钟。6.不良反

15、应：心动过速、头晕和面部潮红。尼卡地平1。作用机制：为二氢吡啶类化合物，具有较高的动脉血管选择性、抗高血压作用和改善脑血流量。2.适应症：主要用于高血压危象和急性脑血管病，是围手术期最常用的CCB。3.用法：先以0.5微克/千克/分钟的速度静脉滴注，然后逐渐增加到6微克/千克/分钟。4.有效时间：5-10分钟。5.持续时间：1-4小时。6.不良反应：心动过速、头痛、面部潮红和局部静脉炎。乌拉地尔(乌拉地尔)1。作用机制：具有阻断突触后al受体和阻断外周2受体的功能，但前者是主要的。此外，它还能激活中枢血清素1A受体，从而减少延髓心血管调节中心的交感神经反馈，降低血压。2.适应症：高血压危象和围手术期高血压。3.用法：缓慢注射10-50毫克(通常为25毫克)。如果效果不理想，可在5分钟后重复，然后以0.4-4毫克/分钟的速度静脉滴注。4.有效时间：5min。5.持续时间：2-8小时。6.不良反应：头痛、头晕、恶心和疲劳。艾司洛尔1号。作用机制：是一种超短选择性1-受体阻滞剂，主要通过竞争心肌中儿茶酚胺结合位点来抑制1-受体，具有减缓静息和运动心率、降低血压和降低心肌耗氧量的作用。2.适应症：早期急性冠状动脉综合征、主动脉夹层和围手术期高血压。3.用法：1分钟内静脉注射250，500微克/千克，然后静脉注射50-300微克/千克/分钟。4.