成瘾行为临床与研究进展.ppt

1、成瘾行为临床与研究进展,成瘾（依赖）,成瘾具有以下特征: 成瘾者有做某种行为的强烈欲望, 但其结果有害 如果控制不做, 则紧张、焦虑逐渐增加 一旦完成此行为, 则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱 过一段时间后, 如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望; 外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望 成瘾者希望能控制此行为, 但屡屡失败,广义的成瘾行为,药物成瘾 酒成瘾 网络成瘾 烟成瘾 赌博成瘾 性行为成瘾 异食成瘾,药物成瘾,50年代WHO专家委员会将药物成瘾正式定义:“由于反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态” 具有以下特征: 有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该药, 并

2、不择手段去获得它 有加大剂量的趋势 对该药的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖 对个人和社会都产生危害 基本概念:药物依赖耐受戒断滥用,药 物 (drug),药物 (psychoactive) substances、致依赖药物、成瘾物质 能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态 有致依赖作用 使用目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态 毒品 指具有很强成瘾性的精神活性物质 并被社会禁止使用 我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻等药物,成瘾物质按药理作用分类,中枢神经系统抑制剂 巴比妥类、BZD、酒精等 中枢神经系统兴奋剂 咖啡因、苯丙胺、可卡因等 大麻：四氢大麻酚 致幻剂：LSD、仙人

3、掌毒素 阿片类：天然、人工半合成、合成的 挥发性溶剂：丙酮、苯环乙哌啶 烟草（尼古丁）,成瘾物质的其他分类,按使用环境分类 社交性成瘾物质 非社交性成瘾物质 处方用药 毒品,按国际公约分类1961年麻醉品单一公约1971年精神药物公约 麻醉药品:包括阿片、可卡因和大麻三大类 精神药物:包括苯丙胺类、镇静催眠药和致幻剂三大类,耐受性 (tolerance),耐受性是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果 使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果 不同的精神活性物质产生耐受性的程度不同,依 赖 (dependence),是一组认知、行为和生理症状群 个体尽管明白使用成瘾物质会带来

4、明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为 强制性觅药行为(compulsive drug seeking behavior)是指使用者冲动性使用药物, 不顾一切后果，是自我失去控制的表现,躯体依赖和心理依赖,躯体依赖(physical dependence) 生理依赖，由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，表现为耐受性增加和戒断症状 精神依赖 (psychological dependence) 心理依赖，吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态(craving),戒断综合征 (withdra

5、wal syndrome),停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群 机理是由于长期用药后, 突然停药引起的适应性的反跳（rebound） 不同药物所致的戒断症状不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状,滥 用 (abuse),在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业、导致法律上的问题等，导致了躯体、心理方面的损害 这里滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态,药物类型不同、其心理、躯体依赖性和耐受性不同,药物成瘾的问诊诊断,药物使用

6、史 药物种类、剂量(特别是入院前5天的使用情况)、使用途径(口服、静脉、吸入)、开始使用年龄、使用时间等 治疗史 既往治疗环境、自愿强制、治疗方法、合作程度、治疗期限、对治疗的态度及评价等 与药物滥用有关的内科问题 肝炎、颅脑外伤、躯体损伤、结核、肺部感染、性病、艾滋病、亚急性心内膜炎、溃疡脓肿史等,药物成瘾的问诊诊断,心理社会史 家庭、社会关系、精神病史, 生活环境、住房、经济来源、法律问题、教育程度、工作、性生活、嗜好、家族史（是否有药物、酒精滥用者)、债务等 精神状况检查 人格特征 抑郁 焦虑 精神病性症状,药物成瘾的体检诊断,一般情况 营养状况、体重、脱水征、有无中毒或戒断症状等 生命

7、体征 体温、呼吸、脉搏、血压 皮肤 注射痕迹、瘢痕(沿四肢腹股沟颈部静脉走行), 皮肤各种感染、立毛肌竖起等 眼睛:瞳孔大小、流泪等 鼻子:流涕、鼻腔溃疡、脓鼻涕（鼻内用药）,药物成瘾的体检诊断,口及咽喉 反复的口腔感染、溃疡提示有艾滋病的可能 肺部 结核以及其它慢性感染等 心脏 有心脏杂音提示亚细菌性心内膜炎 腹部 特别注意肝脏情况 神经系统 注意腱反射、周围神经损伤、麻木等,药物成瘾的实验及器械诊断,实验诊断 三大常规 性病检查, 包括HIV试验 肝功能检查、两对半 血尿标本相关毒品检验 器械诊断 肺部X-线检查 心电图检查等,依赖的诊断标准（CCMD-3）,反复使用某种精神活性物质,并至

8、少有下列2项 有使用某种物质的强烈欲望 对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降 明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败 对该物质的耐受性增高,依赖的诊断标准（CCMD-3）,使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应 减少或停用后出现戒断症状 使用该物质导致放弃其他活动或爱好 社会功能受损 在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),因停用或减少所用物质，至少有下列3项精神症状(1)意识障碍(2)注意不集中(3)内感性不适(4)幻觉或错觉(5)妄想(6)记忆减退(7)判断力减退(8)情绪改变，如坐立不安、焦虑、

9、抑郁、易激惹、情感脆弱(9)精神运动性兴奋或抑制(10)不能忍受挫折或打击(11)睡眠障碍，如失眠,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),并至少有下列2项躯体症状或体征(1)寒颤、体温升高(2)出汗、心率过速或过缓(3)手颤加重(4)流泪、流涕、打哈欠(5)瞳孔放大或缩小(6)全身疼痛 (7)恶心、呕吐、厌食，或食欲增加(8)腹痛、腹泻(9)粗大震颤或抽搐,戒断综合征的诊断标准(CCMD-3),【严重标准】症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状 【病程标准】起病和病程均有时间限制 【排除标准】 排除单纯的后遗效应 其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需

10、注意排除,治疗基础,社会司法模式 瘾君子是意志薄弱、反社会、道德败坏者, 对家庭社会造成了巨大危害, 应受惩罚；医疗处理并不重要； 生物、心理模式 成瘾行为是一渐进、慢性、复发性的脑部疾病，与其它躯体精神疾病一样是一种病态, 应予以积极的治疗； 亚文化模式 吸毒是一种亚文化现象, 由于与社会主流格格不入, 被视为不正常的行为, 被社会认定为违法, “吸自己的钱, 违国家的法”,治疗目标,戒断或减少使用药物 减少复发的频度及严重性 促进心理和社会功能,成瘾行为治疗概论,一般处理 医患关系、躯体状态、精神状况、安全性、防偷吸 急性脱毒期治疗（急性戒断症状的处理） 恢复期的心理社会康复治疗 复发因素

11、的评估及复发预防 心理康复 社会技能训练 过量中毒处理,美国国立药物滥用研究所（NIDA）药物依赖治疗的13项原则,任何一种单独的治疗方法都不可能适用于所有病人 治疗应容易得到并迅速地进入治疗程序 应考虑患者相关的医学、心理、社会、职业及法律等问题 根据病人不断变化的需求随时评估和调整治疗 足够的治疗时间对于疗效至关重要 个体和群体咨询及其它行为治疗对于疗效极为重要 药物治疗仍是重要的治疗手段,美国国立药物滥用研究所（NIDA）药物依赖治疗的13项原则,对并发精神障碍的滥用/成瘾者应同时进行治疗 临床脱毒只是戒毒的第一阶段, 它只是有效治疗的开始 治疗并非自愿才有效,来自家庭和司法部门的督导可

12、明显提高接受治疗、操守和成功概率 必须连续不断地监测治疗期间可能发生的药物滥用 治疗计划应包括对爱滋病、肝炎等感染性疾病的检测 康复是一个长期过程,通常需要经历多次治疗,复吸随时都有可能发生,参加自救自助项目,有助于维持操守,成瘾行为治疗效果的评价体系,罂粟花,生长在人类白骨上的美女,阿片类药物及其药理作用,镇痛 镇静 呼吸 抑制咳嗽中枢,抑制胃肠蠕动 兴奋呕吐中枢 缩瞳 致快感作用,阿片(罂粟果中提取的粗制脂状渗出物) 吗啡可待因(粗制阿片中的主要生物碱) 海洛因(吗啡的被乙酰化产物),度冷丁,美沙酮等20余种,阿片类药物滥用方式及体验,滥用方式：吸烟式、烫吸（追龙）、注射 初用者并无快感，

13、恶心、呕吐为常见 首次获得快感而使用的次数因人而异 屡用者的快感体验可分为三个时期 强烈快感期（1分钟）：由下腹而上向全身扩散，伴全身痒 松弛状态期（0.5-2小时）：舒适安宁、幻境、烦恼全消、想什么有什么 精神振作期（2-4小时）：精神饱满，感觉良好,阿片类药物成瘾者的临床特征,有使用阿片类物质的强烈欲望 对使用该物质的开始、结束、或剂量的自控能力下降 明知有害但仍使用，主观上希望减少使用但总失败 对该物质的耐受性升高 使用时体验到快感，必须再次使用才能消除戒断症状 减少或停止使用后出现戒断症状 使用该物质导致其他重要活动放弃,阿片类药物戒断综合征,强度与品种剂量使用时间途径停药速度等有关

14、症状 精神运动性激越,焦虑不安,惊恐,自残,强烈渴求用药与觅药行为,失眠与厌食,广泛性疼痛 体征 多汗,竖毛(类似落水的火鸡),流涕,淌泪,瞳孔散大,脉搏和呼吸加快,血压增高,双手微颤,男性自发泄精,女性出现性兴奋,阿片类药物戒断综合征时间演变,大多数阿片类药物的平均代谢时间是45小时 戒断症状多出现在短效的阿片类药物 短效的海洛因一般在停用后8-12h出现戒断症状,极期在48-72h,持续7-10天 长效的美沙酮一般在停用后1-3天出现戒断症状,极期在3-8天,性质与短效的海洛因相似,持续数周,阿片类药物成瘾的治疗原则,采用综合治疗措施，治疗一般分两步走 急性期的脱毒治疗(detoxific

15、ation) 中止滥用毒品并治疗戒断症状，以期初步摆脱对毒品的依赖 脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗 对成瘾行为进行矫正，防治复吸，最终使之与社会相结合,阿片类药物成瘾的急性期脱毒治疗,替代治疗 利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，并在2-3周内将替代药物逐渐减少，最后停用 常用替代药物有美沙酮(首日剂量为3060mg)和丁丙诺啡(0.92.1mg) 原则是只减不加，先快后慢、限时减完 非替代治疗 可乐宁(clonidine):为2受体激动剂,开始剂量为0.1mg0.3mg，tid,副作用为低血压、口干和思睡，剂量必须个体化 中草药、针灸、莨菪碱类,急性期脱毒治疗成功的标准,

16、停止使用控制或缓解戒断症状的药物 急性戒断症状完全或基本消除 尿吗啡检验阴性 纳洛酮催促实验为阴性,急性期脱毒治疗完成后面临的问题,躯体方面的问题 慢性稽延性戒断症状 躯体其他疾病 行为问题（各种不良的生活、社会交往习惯） 心理问题（以海洛因作为应付应激的方法） 家庭问题 职业问题 社会问题（远离毒友）,防复发治疗及社会心理康复,各种脱毒疗法，治疗后6个月中复发率高达80-90 防复发的方法 阿片类阻滞剂:主要为纳洛酮和纳屈酮(口服有效);纳曲酮50mg可阻断静注25mg海洛因作用,长达24h，l00mg时阻断48h，150mg时阻断72h;自1960年以来被广泛应用于临床,但仅有30%的戒毒

17、者能坚持使用 社会心理康复 认知行为治疗复吸预防 行为治疗群体治疗 家庭治疗角色扮演,三级预防及三减原则,一级预防 针对普通人群的预防 二级预防 针对易感人群的预防 三级预防 针对吸毒者,减少供应 减少需求 减少伤害,阿片类药物过量中毒的表现,典型表现：昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小（针尖样）三联征，症状表现与病人吸食量有关 意识障碍可以程度不同 呼吸抑制可以程度不同（3-4次/分，或停止） 瞳孔缩小、对光反射消失、眼球固定 低血压、心率减慢、心率失常 非心源性肺水肿 其他：低体温,阿片类药物过量中毒的处理,一般处理:畅通呼吸道,吸氧,维持水电解质平衡,对症支持 拮抗剂的应用:尽早足量使用纳洛酮治疗

18、 无意识障碍者可皮下肌注静注纳洛酮0.4mg,必要时2-3min重复 有意识障碍而无明显呼吸抑制,可先用0.4mg- 0.8mg静注,如无反应,可在2-3min或重复,直到意识恢复 对病情严重者,开始可静注2mg,无好转可重复2-4mg,量可达20mg 如超过20mg还无效,应考虑诊断的正确性,是否合并脑部病变 持续观察时间不应少于48小时 用纳洛酮可能导致戒断症状的发生,常在病人意识恢复时出现,可用丁苯诺啡0.15-0.3mg,2-3次/天肌注治疗,交际媒介的酒使人丧失了交际能力,酒依赖临床特征,饮酒的强迫感，一经开始饮酒则不能停止 固定的饮酒模式，定时饮酒 饮酒成为一切活动的中心 耐受量增

19、加 戒断症状反复出现 以饮酒解除症状（晨饮） 戒断后重饮,酒依赖形成受乙醇代谢酶活性的影响,乙醇的代谢 乙醇乙醛乙酸 ADH（乙醇脱氢酶） ALDH （乙醛脱氢酶） “脸红反应” 与血液和组织中乙醛的蓄积有关 乙醇代谢酶基因多态性对酒依赖的形成有一定的影响 高ADH活性或低 ALDH活性者，不易形成酒依赖 反之易形成酒依赖,震颤是酒依赖者戒断的典型体征,常发生于停酒后78小时 晨起手指及眼睑震颤，重者不能咀嚼和站立不稳 震颤可由于活动或被激惹而出现或加重 饮用一定量的酒在数分钟内减轻或消失 震颤性谵妄，常发生于断酒后72-96小时，伴丰富的、错觉、幻觉等 戒断体征一般一周内基本消失,酒精所致其

20、它精神障碍,急性酒精中毒 普通醉酒病理性醉酒复杂性醉酒 慢性酒精中毒性精神障碍 酒精中毒性幻觉症 酒精中毒性嫉妒妄想 柯萨可夫精神病 wernicke脑病 酒精中毒性痴呆,急性戒酒期单纯戒断症状的治疗,临床上常用苯二氮类药物来缓解酒精的戒断症状 首剂足量，不仅可抑制戒断症状，而且还能预防震颤谵妄、戒断性癫痫的发生 地西泮，10mg/次，3 次/日，首剂可更大些，口服即可，23日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物 用药时间不宜太长，以免发生对苯二氮类的依赖 戒断后期如有焦虑、睡眠障碍，可试用三环类抗抑郁药物,急性戒酒期震颤谵妄的治疗,治疗环境; 陪护;保温;预防各种感染 镇静 首选BZD,地西泮一

21、次10mg,23次/日,如口服困难应选择注射途径 必要时可静脉滴注,一般持续一周,直到谵妄消失为止 控制精神症状 氟哌啶醇,5mg/次,13次/日,肌肉注射,根据病人的反应增减剂量 其它 包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,补充大剂量维生素等,酒戒断后恢复期治疗,用药物减轻对酒的渴求 戒酒硫(TETD)治疗(在医疗监护下每天早上服用,一次用量0.5克,可持续应用一月至数月) 鸦片类拮抗剂-纳曲酮（50mg/d） SSRI可降低总饮酒量的15%-20% GABA受体激动剂-高牛黄酸钙（1.3g/d） DA激动剂-溴隐停（7.5mg/d）泰必利（300mg/d） 心理社会康复 咨询, AA,家庭治疗,

22、社会技能训练,镇静催眠抗焦虑药使人如此焦虑不安,巴比妥类 超短效:硫喷妥钠 短效:司可巴比妥和戊巴比妥 中效:异戊巴比妥 长效:苯巴比妥,BZD类 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 地西泮 氯硝西泮 氟西泮 三唑仑,主要药理作用:抗焦虑镇静催眠松弛肌肉抗痉挛等,抗焦虑药戒断综合征,多出现于停药的13天之后，焦虑、不眠、易激惹、兴奋、震颤、肌肉抽搐、头痛、人格解体、感知过敏、幻觉妄想、癫痫、谵妄状态 与比妥类药物戒断症状相似，但严重的戒断症状较少 氯羟安定及三唑仑产生依赖所需时间短，而氟安定所需时间长 戒断综合征一般经过2-4周消失,抗焦虑药戒断综合征的治疗,BZD戒断症状不如巴比妥类那样严重,但易

23、感素质者在服用治疗剂量的药物3个月以后，如突然停药可能出现严重的戒断反应,至抽搐 苯二氮类的脱瘾治疗同巴比妥类类似,可采取 逐渐减少剂量 或用长效制剂替代 然后再逐渐减少长效制剂的剂量,并非冰清玉洁的冰毒,苯丙胺类兴奋剂-药理作用,强烈的中枢神经兴奋作用 促进突触前膜内单胺类递质的释放、阻止递质再摄取、抑制单胺氧化酶的活性 致欣快作用 与影响多巴胺释放、阻止重吸收有关 其他作用 觉醒度增加、支气管扩张、心率加快、心输出量增加、血压增高、胃肠蠕动降低、口干、食欲降低等,苯丙胺类兴奋剂-量效关系,中等剂量的ATS可致舒适感、警觉增加、话多、注意集中、运动能力增加等 大剂量使用ATS后，出现头脑活跃

24、、精力充沛，能力感增强，腾云驾雾感或全身电流传导般的快感 数小时后，出现全身乏力、精神压抑、倦怠、沮丧，而进入所谓的苯丙胺沮丧期 ATS较难产生躯体依赖而更容易产生精神依赖,苯丙胺类兴奋剂-急性中毒,中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状 轻度中毒表现为瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动等症状 中度中毒出现精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状 重度中毒时出现心率失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡,苯丙胺类兴奋剂-慢性中毒,颜面红、瞳孔扩大、心率快、血压上升、腱反射增强 少食、少睡，精神活动无目的性 类似偏执性精神病

25、或分裂样精神障碍 躁狂-抑郁状态 人格和现实解体症状 躯体衰竭 暴力、伤害和杀人犯罪倾向,苯丙胺类兴奋剂-戒断症状,强烈的痛苦体验，焦虑恐怖的噩梦，自杀 可出现定向障碍甚至意识障碍 头痛、出汗、忽冷忽热感 剧烈的肌肉挛缩感，特征性胃肠道痉挛 戒断症状有夜间加重及引起谵妄的趋势 苯丙胺戒断症状中以抑郁最常见，可在停药后 48-72小时达到高峰，多在1-2周内消失,苯丙胺类兴奋剂依赖-治疗,ATS可产生精神依赖，突然停吸后常不会产生像阿片类、酒类出现严重的躯体戒断症状 对ATS的戒断及毒性症状只需对症处理 ATS服用者出现的急性精神障碍在停止吸食后的2-3天内即可消失 症状严重者选用氟哌啶醇，地西

26、泮等苯二氮类药物,双刃剑的网络害了多少青少年,网络成瘾症10条标准(Young),(1)下网后总念念不忘网事 (2)总嫌上网时间太少而不满足 (3)无法控制上网的冲动 (4)一旦减少上网时间就会焦燥不安 (5)一旦上网就能消散种种不愉快 (6)上网比上学做功课更重要 (7)为上网宁愿失去重要的人际交往和工作、事业 (8)不惜支付巨额上网费 (9)对亲友掩盖频频上网的行为 (10)下网后有疏离、失落感 一年间只要有过5种以上,便可判断为网络成瘾症,网络成瘾症临床分型,网络性成瘾(Cyber-sexual Addiction) 网络关系成瘾(Cyber-Relational Addiction)

27、网络游戏（Net Gaming) 信息过载（Information Overload) 计算机成瘾（Computer Addiction),IAD的治疗原则及目标,与其它成瘾行为一样,网络成瘾症的治疗需要一个较长的过程,期间出现反复是正常的;在专业人士的指导下,在家人亲属朋友学校老师的深入参与下,营造良好的生活氛围,激发其主观能动性,十分耐心地、循序渐进地纠正并摆脱网络成瘾行为 对于网络成瘾症的治疗, 应该是逐步减少并在一定程度上断绝其特定的网络成瘾行为(如游戏成瘾),而保留或者培养其网络非成瘾行为(如查些学习资料、浏览新闻、趣闻等),并非与网络处于完全隔绝状态,IAD治疗的一些具体措施,反向安排上网时间，打破上网定势 适当的外力制止，减少其上网时间 设定合理改变目标 提醒卡片的使用 私人清单的使用 行为疗法的使用 有针对性的使用药物,药物成瘾成因研究进展,社会因素 心理因素 生物学因素 药物的存在和药理特性是成瘾的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与个体