风湿性疾病总论(本科).ppt

1、1,风湿性疾病总论,2, 概念：风湿性疾病（Rheumatic Disease）是一大类病因不同，但均可累积骨、关节及关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病。,3, 风湿性疾病的病因列举如下：,感染性：反应性关节炎、风湿热 免疫性：弥漫性结缔组织病，如 SLE、RA、SS等 代谢性：痛风 内分泌性：肢端肥大症 退化性：骨关节炎 地理环境：大骨节病与水、食物、中低硒、真 菌毒素等有关 遗传性：粘多糖病,4, 弥漫性结缔组织病（或胶原病） 简称结缔组织病（Connective Tissue Disease , CTD），是风湿性疾病中的 一大类疾病。结缔组织是人体的支 架组织，在皮肤

2、、骨、软骨、肌腱 、筋膜、血管和所有脏器之间质均 属结缔组织，任何疾病的实质细胞 损伤均会累积周围的间质。,5, 弥漫性结缔组织病： 类风湿性关节炎 红斑狼疮 硬皮病 弥漫性筋膜炎 多发性肌炎/皮肌炎 坏死性血管炎 干燥综合征 重叠综合征 其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等,6, 弥漫性结缔组织病的特点： 属自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。可查到自身抗体、高丙种球蛋白。 病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。 病变累积多个系统。 具有遗传背景，例：HLA-B27 强直性脊柱炎； HLA-DR4 类风湿性关节炎。 临床个体差异大。 病程反复迁延。 对糖皮质激素的治疗有一定反应。,7,

3、 风湿性疾病分类： 根据发病机制、病理及临床特点分类（表9-1-1）。,8,据流行病学调查，风湿病在我国并 不少见，其患病率为：,9, 病理：风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而构成其特异的临床症状。,10,病理改变是以炎症反应和血管病变为基础：,炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其余的大部分因免疫反应引起，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。 血管病变是风湿病常见的共同病理改变，以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床

4、表现与此有关。,11, 病史采集和体格检查： 风湿病是涉及多学科、多系统的疾病，正确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基础上。,12,关节病病史采集,起病方式 受累部位 受累关节数 晨僵 疼痛的性质与程度 功能状态及演变 关节外系统受累情况,13,查体,一般内科检查 关节肿胀、压痛部位、程度 关节畸形情况 关节的功能等。,14,15,常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现,16, 实验室检查 一般检测：血、尿常规，肝肾 功能。 特异性检查：关节液、血清 自身抗体和补体。,17,特异性检查： 关节液检查：正常量约为3.5ml（膝关节）外观，白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于鉴别炎症

5、性或非炎症性 关节病变。,18,关节镜检查 直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。,19, 自身抗体检测： 对风湿病诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结缔组织病的早期诊断 至关重要。 1、抗核抗体（ANA及ANA谱） ANA是诊断CTD的筛选抗体，ANA滴度1/80 需要考虑CTD的可能。要确定是何种CTD需做ANA谱检查。,20,21,2、类风湿因子（RF） 是抗人 IgG 分子 FC 段的抗体，主 要是IgM-RF, IgG-RF 及 IgA-RF少。 是诊断 RA 的重要血清学指标之一,在 RA 阳性率为75%，但不具特异性。 还见于 pSS、SLE、SSc等多种CTD，且在非C

6、TD例如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。,22,3、抗中性粒细胞胞浆抗体 ( ANCA ) 对血管炎，特别是韦格纳 (Wegener)肉芽肿的诊断具有特异性，阳性率为80%，特异性95% , 且表现为胞浆型 (c-ANCA )，抗原为丝氨酸蛋白酶（ P R3 ）。显微镜下多动脉炎（M P A N）表现为核周型 (p -ANCA), 抗原为髓过氧化酶 (MPO) 。,23,4、抗磷脂抗体 ( APL ) ： 目前主要测定的为抗心磷脂抗体( ACA) 。 特别用于抗磷脂抗体综合征诊断( ACA、狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应) 。 抗

7、磷脂抗体综合征临床表现为: 血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。 SLE患者还可出现狼疮脑病。,24,5、抗角蛋白抗体谱,是诊断早期RA特异性较高的自身抗体 。抗核周因子（APF） 。抗角蛋白抗体（AKA） 以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（Filaggrin） 。抗Filaggrin抗体（AFA） 。抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体） Filaggrin中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗体的敏感性，特异性都比AFA高。,25, 补体： 测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在SLE， CH50的下降常伴有C3和C4的降低，

8、其他CTD补体降低者少见。,26, 影像学检查 是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。 1、X线平片：具有上述优点，其缺点是对骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发现。 2、数码X线像：影象清晰，可通过网络传送 ，电脑储存。,27,3、电子计算机体层显像( CT ) ：对骨、关节破坏较小的病变易发现 ，特别对骶髂关节炎的检查 ，确定强直性脊柱炎 ( AS ) 的早期诊断及AS 的分期很有帮助。对 SLE 的中枢神经病变的诊断，早期 CTD 的肺间质病变易于发现。 4、磁共振显像 ( MRI ) ：对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓

9、肿 、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。,28,5、血管造影 ：对血管炎的诊断及病变范围有帮助。 6、组织活检 ：确定病变性质、程度均有帮助，例干燥综合征的唇腺活检，对确诊是一重要手段。肾组织活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。,29, 治疗： 风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的基础上，不同病因的风湿性疾病治疗不同，即或同一疾病，在治疗上也存在较大的个体差异，应个体化。,30,风湿性疾病的治疗 基础教育 药物治疗 外科治疗 康复治疗,31,药物治疗 非甾体抗炎药 （nonsteroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs） 糖皮质激素 慢作用药 （Sl

10、ow acting anti-rheumatic drugs,SAARDs） 又称改善病情药 （disease madifying anti-rheumatic drugs, DMARDs）,32, NSAIDs与糖皮质激素药起效快，较快改善症状，但不能阻止病程进展。 慢作用药，起效时间一般3个月左右，对改善病情进展有一定作用。,33,1、非甾体抗炎药（NSAIDs） 是具抗炎、镇痛、解热的一类药物。 NSAIDs的分类： 自从1860年合成水杨酸，1899年德国拜耳公司合成乙酰水杨酸（阿司匹林）以来，人工合成抗炎药飞跃发展，特别是二十世纪70年代以来 ，90年代发现COX具有两种同功酶即CO

11、X1和COX2生产了具有选择性的COX2抑制剂，至今 NSAIDs 按化学结构分类及代表药见表1。,34,非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs分类及代表药物,35,NSAIDs作用机制： Vane(韦恩)学说（1971年）,36,选择性COX2抑制剂作用机制：,花生四烯酸,COX-1结构型,COX-2诱导型,前列腺素,前列腺素,保护胃粘膜 肾脏,止血作用 （TXA2）,介导疼痛、炎症和 发热反应,选择性COX2抑制剂 （昔布类）,37,NSAIDs的适应症,风湿病中关节及肌肉的急、慢性炎症 外伤、手术后疼痛 癌性疼痛及痛经等 对类风湿性关节炎、强直脊柱炎等 此类药物均具有较好的抗炎、镇痛

12、作用，但不 能阻止疾病的进程，故又称这类药为缓解症状 药物。,38,NSAIDs的副作用,可以说没有一个NSAIDs在使用中是绝对无副作用的。 传统NSAIDs抑制COX1导致组织血流灌注量下降，胃酸分泌增加出现胃肠道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，长期使用造成肾小管及肾间质病变。 此外NSAIDs还可引起肝损伤，软骨细胞生长受抑制，血细胞三系减少，过敏反应及神经系统病变。 在使用NSAIDs时应注意查血、尿常规、肝肾功能。,39,2、糖皮质激素,糖皮质类激素用于治疗风湿病已有半个多世纪，它是强有力的抗炎和免疫抑制对风湿病的治疗具有广泛的适应症。 对SLE、坏死性血管炎、多发性肌炎、

13、皮肌炎等，激素为首选药，它可以改善患者的预后。,40,常用糖皮质激素类药物的生物活性,目前人工合成的激素有数十种。 如：短效 可的松、氢化可的松 中效 泼泥松、泼泥松龙、 甲基泼泥松、去炎松 长效 地塞米松、倍他米松,41,糖皮质激素的药理作用：,激素的运转 75%激素+皮质激素转运蛋白（球蛋白）结合 15%激素+血浆白蛋白结合,转运,组织细胞,42,15%激素+血浆白蛋白结合,部分离解,白蛋白,游离激素,43,糖皮质激素在风湿病 应用的两大作用,1、免疫抑制作用 它能抑制中性多核粒细胞、单核细胞 向炎症部位游走； 抑制抗原在巨噬细胞的处理及递呈， 使淋巴细胞的激活、分化受抑，IL-1、 IL

14、-2、-干扰素、TNF分泌受抑制； 抑制未成熟的T、B淋巴细胞、活化的T 效应细胞及NK细胞； 对成熟产生抗体的B淋巴细胞影响较少；,44,2、抗炎作用： 抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6的分泌； 抑制花生四烯酸代谢产物前列腺素、白三烯合成。,45,适应症：,弥漫性结节组织病、急性风湿热、赖特氏综 合症、过敏反应、风湿病所致间质性肺炎、 免疫性血细胞减少等几乎都有全身使用激素 的指针。 局部用药，常在单关节或少关节反复炎症时 可行关节腔注射，注射次数以3次为宜，反复 多次注射易发生感染及类固醇晶体性关节炎, 关节腔内注射可减轻疼痛改善关节功能。,46,副作用：,感染、消化道出血、糖尿病、高血压 、柯兴氏综合症、无菌性骨坏死、骨 质疏松症及儿 童生长发育迟缓或停滞 大剂量甲基强的松龙静脉冲击治疗, 可引起心律紊乱及停博。,47,3、慢作用抗风湿药物,慢作用药：是指药物在临床治疗的显效 时间一般需3个月左右,多则 半年, 此类药在改善和延缓 疾病的进展上有一定作用， 故又叫做改善病情药(DMARDs) 能控制疾病的进程。 不能治愈疾病。,48,药物治疗的机理 是通过不同途径抑制疾病的免疫反应 和炎症反应的不同环节达到治疗的目 的。 临床常用