由临床病例看急性腹痛的诊断与处理.ppt

1、临床病例包括急性腹痛的诊断和处理，三门峡市中心医院泛洪经2017.3.2，病例1，男性，72岁，突发腹痛1天住院前晚饭前进食和少量饮酒，之后上腹部包曼症不舒服，郁闷，直到晚上3点，突然腹痛，心慌，呕吐第二天早上我们医院急诊室，门诊但是胃镜后腹痛加重，向左肩等部位放射，走路严重，头晕，汗有胆囊炎，高血压病历体格检查：腹部柔软，上腹部轻，其余良性体态，没有诊断吗？病例2，男性，69岁，突发重叠痛5小时前患者，5小时前没有明显诱因，突然胸部和上腹痛，疼痛持续性，腰部等辐射伴随恶心、呕吐、全身出汗、排便，并因呕吐胆汁胃内容物急性胰腺炎接受消化内科治疗。病中明显的胸闷，心悸，没有发烧的科举：高血压病历5

2、年体格检查：痛苦的样子，BP 140/106mmHg，P 90次，女性，51岁阵发性腹部绞痛，呕吐，腹泻血样半天糖尿病史5年检查：中重度腹压痛，肠音轻微活性血ww尿Glu3，凯特。贷方RT:红色粘液血便，WBC 2-3，RBC 10-20，案例3，诊断？病例4，男性，19岁，阵发性腹痛1周前饮酒后发生了剑下疼痛，2-3h后转移到肚脐周，恶心、呕吐、饭后腹痛加重，没有排气，排便停止，伴有低烧，体温高达37.4。体格检查：腹部扁平，下腹部压痛，斑点状神经痛，右下腹部明显，包，移动浊(-)，诊断？“腹痛分割了腹部赘肉，其中很难解开谜团”，腹痛是很常见的急救诉讼，但诊断也有困难。腹痛的性质和程度难以定

3、义，感觉因人而异。腹痛的部位和程度随着疾病的发展而变化。看起来不错的患者也会危及生命。疼痛严重的病人反而稳定了。6，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断要点，急诊腹痛的流行病学特征，腹痛症状占约10%，其中大部分在做完病历、体、实验室检查后仍然存在要更加警惕老年人、免疫功能下降、育龄期女性和孕妇的腹痛。老年人会发生憩室炎、主动脉流破裂、肠系膜血栓等危及生命的腹痛。免疫功能低的患者，症状不典型，实验室检查缺乏特异性，需要考虑的病原体更多。育龄期女性和孕妇警惕宫外孕引起的腹痛

4、、盆腔脏器和增加的子宫问题。9，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断要点，腹痛的分类，根据腹痛的性质，大体分为两个茄子类别，即噪音型和安静型。噪音型是指阵发性心绞痛，疼痛严重，患者大声吵闹，转身翻滚，屈身躺着。常见：1。长统洞2。胆绞痛3。肾绞痛意味着持续的疼痛，患者平躺身体，不能随意扭转身体或深呼吸，患者害怕按压腹部。因为这种动作会加重腹痛。只是静静地呻吟，号啕大哭。常见：1。内脏炎症2。内置穿孔3。内出血，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹

5、痛的诊断思路腹痛的诊断要点，2020/8/8，14，腹痛病理生理学机制，急性腹痛，内容摘要，急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点，诊断思路-定性，第二阶段是腹部疾病或腹外疾病，包括心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎等胸部疾病。中毒代谢疾病：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等过敏紫癜、腹型风湿、大动脉炎、系统性红斑狼疮等变态反应或结缔组织疾病神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。第三阶段可能出现腹部疾病、腹壁或腹内脏器病带状疱疹初期腹壁局部疼痛，通常不超过腹部线。腹壁肌肉病变可以通过复载实验确认，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还要注意剑突和11，12肋软骨是

6、否有压痛。软骨炎经常误诊为腹腔内病变，长时间不能确诊，要警惕。诊断事故-定性，位置，正人，第四阶段是腹内器官病变，哪个器官普通病变器官和腹痛部位相关。考虑胃腹痛、胃和十二指肠、胆囊和胰腺病变；考虑右上腹痛、肝胆和结肠肝病；考虑左上腹痛、脾、胰尾和结肠脾病变；考虑右下腹痛，回盲部，盲肠，右卵巢病变。考虑左下腹部疼痛，乙状结肠及左侧卵巢病变。考虑腹痛，乙状结肠，膀胱，子宫病变。考虑腹痛，小肠，肠系膜，大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块、血管杂音。腹主动脉炎经常错过诊断，所以要注意。左右腹部疼痛要考虑肾脏，输尿管病变等。阑尾炎早期腹痛，转移到右下腹部，阑尾有9个位置，腹痛部位可能不同，但压痛

7、固定在右下腹部。第五阶段腹痛的可能原因包括外伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、器官破裂、血管病变等。第六阶段包括病因治疗和对症处理。但是在诊断不明确之前停用止痛麻醉剂，以掩盖症状，防止延误诊断。定性诊断，位置诊断，20，腹部区域(9分法)，21，相当于腹痛部位的疾病，诊断，2020/8/8，22，炎症腹膜刺激症状：2.穿孔性急性腹痛，突发性持续性腹痛，腹膜刺激，恶心，腹腔器官穿孔，可见膈玻璃气，腹部有良性发现萃取肠内容物，血液，胆汁。23，腹腔器官病变2，3。阻塞性急性腹痛、阵发性腹痛、腹痛、腹部膨胀、呕吐排泄功能障碍、闭塞病坐位明显有胃肠、胆道、尿道、腹胀和/或相应的器官扩张。胃肠梗塞特征变化：疼

8、痛、呕吐、肿胀、闭合4。出血性急性腹痛休克内(或外)出血有肝癌、月经期满、腹主动脉流、消化性溃疡等病史。急性出血表现：脸色苍白，出冷汗，尿少，脉搏快，血压下降，休克发生。外出血(呕吐，大便)，内出血(腹部非凝血或胃管内有血液)，24，腹腔器官病变3，5。损伤性急性腹痛创伤史腹痛内出血或腹膜炎迹象为胸部和腹部创伤史，受伤后持续腹痛。空腔器官损伤，腹膜炎迹象，腹部有消化道分泌物或炎性液体。实质性器官损伤：腹部郑智薰凝固。6.缺血性急性腹痛各种腹内疝，腹外疝，嵌体，蒂瘤和系膜必须是长设备，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。腹痛的特征：会突然发生，激烈，持续，并伴有阵发性症状。症状和体征不一致，迹象出现时往往

9、合并肠坏死，25，正人诊断，腹腔器官及全身性疾病，胸部疾病：急性心肌梗塞，下肺肺炎，胸膜炎。过敏疾病：斯莱，腹部紫癜。中毒及代谢疾病：铅汞等重金属中毒，糖尿病酮症。神经系统疾病：神经官能症，肠易激综合征。27，腹腔外脏器病变1，1。急性心肌梗死少数急性心肌梗死者只能表现为上腹部急性疼痛，恶心、呕吐、腹肌紧张、上腹部压痛、外科急腹症等情况可能误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可以鉴别。28，腹腔外脏器病变2，2。慢性铅中毒铅酸痛是慢性铅中毒最常见的症状，比瘫痪多10倍。发作经常在便秘的几天里突然出现。疼痛部位大部分位于肚脐或肚脐下面，发作，每隔几分钟发作，可能间歇存

10、在几天到几周。腹痛可能很严重，用手按压疼痛时症状减轻，经常伴有呕吐、出汗。体检表明牙龈有铅线，皮肤粘膜比贫血苍白，腹部柔软，没有固定压痛点。有与铅长期接触的历史，100万个红细胞中的占采红细胞超过300个，值得诊断。29，腹腔外脏器病变3，3。糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，多见于青少年患者，发作性，相当严重，并伴有腹胀，恶心，呕吐等。主要发生酮症酸中毒时钠损失、氯损失、脱水引起的水电解质紊乱、肌肉痉挛。糖尿病检查有助于诊断。30，腹腔外脏器病变4，4。血液素质病(卟啉)主要是皮肤、腹部、神经系统等三大症状群，临床表现。国内报告大部分是急性腹型资质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，由巴比妥类药物、酒

11、精等引起，并伴有恶心、呕吐、便秘等。腹痛突然发作，严重，心绞痛，紧缩或重压等疼痛，部位不固定，腹痛持续时间不稳定，症状与征兆不一致，腹痛发作时，尿液会暴露在红色或阳光下红色。确诊依赖于癫痫发作期尿中的自胆源和尿素质检查。31，腹腔外脏器病变5，5。服刑过敏的扎痕大部分是儿童和青少年。腹痛往往是发作性心绞痛、钝痛、激烈部位不固定，伴有恶心、呕吐、腹泻等。可能误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性局限性肠炎等。以下事项有助于诊断：腹痛部位没有固定。腹部症状和体征的每次发作都不一致。大多数情况下，相当明显的腹泻，大多数患者血液中的嗜酸细胞增多，表明过敏疾病出现紫癜和关节肿胀的疼痛等症状。鉴

12、别更容易。(威廉莎士比亚，哈姆雷特，过敏，过敏，过敏，过敏，过敏)，32，腹腔外器官病变6，6。腹型癫痫腹痛是周期性重复发作，持续几分钟到几小时，发作和终止突然，并伴有部位肚脐周，恶心，呕吐，腹泻等。发作期间或中断后，经常发生意识障碍、困倦、腹部或四肢肌肉跳动或痉挛。癫痫的脑电图检查可以看到癫痫波形。抗癫痫治疗有效。33，腹腔外脏器病变7，7。其他全身疾病肋间神经痛、胸膜炎、尿毒症低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血性神经官能性腹痛各有临床特点，诊断和鉴别急腹症时需要考虑。，34，腹外器官及全身性疾病，没有腹痛固定部位，间歇性，短暂性，短暂性或不规则性；症状包括：轻、重、体征轻、未固定的腹痛

13、压痛、肌肉紧张和斑点疼痛、35、内容摘要、急诊腹痛的流行病学特征腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断要点、诊断要点、完整的病历收集、彻底的全身检查的好诊断事故需要合理的辅助检查的动态观察、病历收集、年龄青壮年常见于消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫症。中老年胆石症，胆囊炎很多。泌尿系结石，肾绞痛更常见于男性。卵巢囊肿扭转，黄体破裂是女性急腹症的常见原因。育龄期女性要考虑宫外孕。2职业特别重视铅接触史。铅中毒患者可能因平滑肌痉挛而发生腹部痉挛。3与过去史这次发病情况类似的腹痛史、结核病病历、糖尿病传记及腹部创伤、手术史等。4例发病方式和诱因急性发病者都可以说准确的时间(如日、时)，但慢性发病者只能说

14、生病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食、酗酒等往往是胰腺炎的原因，脂肪饮食与胆囊炎、胰腺炎有关。病历采集要点，5腹痛部位和有规律的腹痛部位大部分与内脏解剖部位一致。持续疼痛表示炎症、出血或出血性病变。持续疼痛主要是腹内器官包膜肿胀、牵引或腹膜刺激引起的阵发性心绞痛，提示空腔器官痉挛或阻塞性病变。持续的疼痛加剧，多表示闭合和炎症同时存在。可能是节奏上腹痛、消化性溃疡；如果反复出现位置不定的腹痛，就要考虑肠虫症和腹型过敏紫癜。6腹痛的性质和程度包括隐隐的疼痛、心绞痛、刀伤、穿孔伤等。疼痛是否有放射性，肝胆病向右肩放射，输尿管疾病向会阴放射等。疼痛的程度与疼痛阈值的高低和耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛、

15、肠绞痛严重，无法忍受。老年人对疼痛的耐受性因大小而加重，但疼痛可能轻微，所以要重视。病历采集要点，7腹痛和体位粘膜脱髓鞘者，减轻左枕疼痛；膝盖胸部或趴着的姿势可以缓解十二指肠停滞症腹痛。胰腺癌在仰卧位时腹痛严重，向前倾斜或俯卧时轻。反流性食道炎患者在身体前屈服时，刀突然燃烧的疼痛加剧，直立时减轻。8腹痛的伴随症状是发烧，发冷，暗示炎症。与黄疸一起，可能有肝胆疾病或胰腺疾病。急性溶血的时候也会有腹痛和黄疸。伴随血尿可能是泌尿系统疾病(如泌尿系统结石)。提出呕吐、食管、胃、胆道疾病。阑尾炎，胰腺炎大部分伴有呕吐。呕吐小姐提示很多胃肠关闭。提出腹泻伴、肠炎症或慢性肝胰腺疾病。伴有消化道出血的话，也会

16、有消化性溃疡、炎症、肿瘤。与休克同时，还要考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、设备错误、腹腔内脏破裂、中毒性肺炎、心肌梗死等。体格检查，最重要的是检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意休克有无、脱水的迹象，观察患者的姿势、表情注意、腹部是否有切口疤痕。腹部轮廓是否对称；有隆起、长形和蠕动波吗？腹股沟部位有腹膜刺激症状，即压痛、斑点状疼痛、肌肉紧张的部位、范围及程度叩诊的鼓区范围、移动浊音、肝浊音阶的变化听诊长音的激活/亢奋、减弱/消失、进修音等必要时，应重点进行行直肠指检、体格检查点检查，检查腹壁静脉曲张是否有肠子和蠕动波。压痛和肿块部位。最好用手指法表明疼痛的确切位置。注意腹部肿块的大小、硬度、表面是否光滑和活动性。腹膜炎三重症状(腹肌紧张、压痛、反动痛)牙齿。注意有没有肝脾大小及触摸疼痛。胆囊能接触到吗。Murphy征象，麦氏症状是否阳性。有疝袋吗？要特别注意腹主动脉是否有压痛。肝脾有没有打击乐器。肝球打击乐器有助于肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等肝胆疾病的诊断。脾