镇静药临床应用（讲课）.ppt

1、,天铁医院急诊科,2009.4.18,镇静药的临床应用,谢明坤,镇静治疗应用广泛,内科、外科、妇科、儿科 手术室 甚至功能科、放射科 尤其在ICU病房，镇静治疗是病人基本治疗的一部分,镇静治疗的目的及意义,消除或减轻病人的疼痛或身体不适 保持或保证病人对治疗的合作或耐受 改善病人睡眠 减少病人无意识行为对治疗的干扰与影响 降低病人代谢率，减少氧耗 诱导遗忘，消除病人对治疗的恐怖及病痛的记忆,理想的镇静药应具备以下特点,起效快，剂量效应可预测 半衰期短，无蓄积 对呼吸循环抑制最小 代谢方式不依赖肝肾功能 抗焦虑与遗忘作用同样可预测 停药后能迅速恢复 价格低廉等,常用药物,苯二氮卓类：抗焦虑、镇静

2、、遗忘、抗惊厥 1、地西泮 2、咪达唑仑（midazolam) 3、劳拉西泮（lorazepam) 丙泊酚(propofol) 氟哌啶醇 右旋美托咪啶（dexmedetomidine),咪唑安定（Midazolam）（咪达唑仑，商品名：力月西）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓,咪唑安定,是最新一代的苯二氮卓类药物 1973年合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等,咪唑安定之作用机制,通过影响-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加

3、强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用,咪唑安定之主要特征,消除半衰期短 水溶性强 镇静、抗焦虑作用强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用,半衰期短 1.52.5小时，适于手术和ICU镇静,水溶性强 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎,咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。,镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效,顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生,易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用,其它特点,血浆清除率高 有其相应的竞争性拮抗剂,血浆清除率高,血浆清除率高于安定和氯羟安定，持续时间短，清醒相对较快，对于于急性

4、躁动病人更适合。,有其相应的竞争性拮抗剂,苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼(flumazenil) 竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马西尼0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能,与安定比较,安定2-3 分钟内能产生镇静作用 安定是长效的苯二氮卓类药物，半衰期20-36h 其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期为96小时，长于药物本身 外周静脉注射时通常会有疼痛和血栓性静脉炎,咪唑安定用法,咪唑安定规格：10mg/2ml 个体化原则：据需要、病人生理状况、年龄、配伍用药情况 快速、短期镇静： 0.03

5、-0.3mg/kg（负荷剂量） 持续镇静：予负荷剂量后予维持量静脉维持 0.04-0.2mg/kg/h .或间断予负荷剂量维持所需镇静深度。,咪唑安定副作用与应用限制（一）,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 用药后可使血压下降，脉搏增加，尤其是血流动力学不稳定的病人 药物的作用存在较大的个体差异 ，老年病 人、肝肾功能受损者药物清除减慢，须按个体化原则调整 推注过快可致呼吸心跳骤停,咪唑安定副作用与应用限制（二）,长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显（苏醒时间无法预测） 部分病人还可产生耐受现象 连续使用超过4872 小时，会发生不可预知的清醒。反常清醒(反常激越，

6、反常的精神作用）,建议以下情况应谨慎使用,老年人（60岁） 血容量不足，低血压患者 急性心肌梗死 醉酒烦躁患者 肥胖者 有睡眠呼吸暂停病人 衰弱患者 慢性肺病、呼吸功能不全应有气道开放手段保证,劳拉西泮（lorazepam)别名：氯羟安定、氯羟二氮卓、氯羟去甲安定、洛拉酮、罗拉 苯二氮卓类中枢神经抑制药,劳拉西泮,优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。 指南推荐：ICU病人长期镇静治疗的首选药物 缺点：易于在体内蓄积，苏醒慢 ，其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死，代谢性酸中毒及高渗透压状态,丙泊酚(propofol) 又名：异丙酚 是一种起效迅速的短效全身静脉

7、麻醉药物 。 1996年，Swason等第一次在急诊科使用异丙酚。 10多年来越来越多的证据表明在急诊科使用异丙酚是安全有效的。 目前广泛应用于急诊及ICU的镇静治疗 规格：0.2g/20ml(0.5g/50ml),丙泊酚的特点,起效快 超短时作用 撤药后迅速清醒 镇静深度呈剂量依赖性 遗忘作用和抗惊厥作用 对脑外伤患者有脑保护作用 抗恶心呕吐作用,起效快,临床镇静效果一般在给药30-40秒钟内出现 原因：高度脂溶性，药物能迅速穿透血脑屏障,超短时作用,血脑平衡时间大约1-3分钟。 作用短暂（10-15 分钟），在6分钟内开始下降。 镇静的持续时间取决于最初给药的时间、剂量以及重复的剂量。 用

8、于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300-700 分钟,撤药后迅速清醒,药物的清除率大于1.52.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除，只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟 。肝肾功能有障碍的患者其药代动力学也没有改变。 与咪唑安定相比，无论短期还是长期镇静，停药后苏醒时间都显著缩短,镇静深度呈剂量依赖性,是一种镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用 异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性，从轻度镇静到全身麻醉 控制镇静深度更方便 镇静的质量没有差异,遗忘作用和抗惊厥作用,可产生遗忘作用和抗惊厥作用 抑制癫痫、肌松等

9、作用,对脑外伤患者有脑保护作用,减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑代谢率(CMRO2)的作用 半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估,抗恶心呕吐作用,可能与其镇静作用有关 但在镇静恢复期间少数患者可能发生恶心呕吐,丙泊酚的用法,方法一： （镇静指南推荐方法） 负荷量1-3mg/kg，维持量0.5-4mg/kg/hr. 方法二：每10秒静推40mg,直至达到所需镇静状态。 方法三：静推40mg，以40mg/h维持（据镇静状态调整）。,异丙酚与咪唑安定比较,短期(3天)镇静，丙泊酚苏醒更快 提供深度镇静时，咪唑安定比异丙酚可能更可靠，但苏醒时间较长,氟哌啶醇（一）,强效抗精神病、抗焦虑

10、药 镇静作用弱 主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。 是治疗ICU患者谵妄的首选药物 （美国镇静指南）,氟哌啶醇（二）,较强的镇吐作用 无呼吸抑制 可产生椎体外系综合症 可延长QT间期 开始剂量为2-10mg，2-14 小时后重复 30-60分钟后起效，持续4-8 小时,右旋美托咪啶（dexmedetomidine) 2受体激动剂,是高选择性2受体激动剂 兼具良好镇静与镇痛作用的药物 无明显心血管、呼吸抑制及停药后反跳 其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 但由于价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。,镇静治疗中药物的联合应用,联合可以增加效果，减少副作用、药物用

11、量及费用 镇静药联合、镇静药与镇痛药联合,咪唑安定+异丙酚,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少异丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚12mg/Kg/hr维持静点（咪唑10mg+异丙酚100-200mg持续泵入），可以先给予负荷量,咪唑安定+阿片类（一）,镇静协同作用 镇痛作用加强 合用剂量比单用减少75%以上 苏醒更快,咪唑安定+阿片类（二）,用药原则： 先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用 芬太尼首剂 0.05mg静推，0.6-2.0ug/Kg/hr静推 咪唑安定由开始剂量0.04-0.2mg/kg/h减至0.01-0.1mg/Kg/hr,其他配方及用法,异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始 异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg：2-5ml/h开始,指南推荐意见： 24）对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级） 25）