小讲座-产后出血课件

1、.,1,产后出血的诊断与急救,.,2,产后出血的定义 产后出血的危险因素及病因诊断 产后出血的测量方法 产后出血的预防 产后出血的处理流程 产后出血的处理原则 产科失血性休克的诊断与急救,.,3,一、产后出血的定义,产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。（我国） 在美国和加拿大经常将阴道分娩后出血量500ml或剖宫产术后出血量1000ml定义为PPH,美国妇产科学会（ACOG）建议出现以下情况也诊断为PPH，包括红细胞压积降低10%，需要输血以及血液动力学改变。 PPH是分娩期常见的严重并发症，居我国产妇四大死亡原因之首。 产

2、后出血发病率占分娩总数的2%3%。 晚期产后出血:分娩24小时后至产后6周内发生的子宫大量出血。,.,4,二PPH的危险因素及病因诊断,危险因素： 第三产程延长处理不当（子宫内翻）、产后出血史、多胎、多产、巨大儿、会阴切开、胎头下降停滞、软产道裂伤、瘢痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血功能障碍、剖宫产尤其是急诊剖宫产及手术助产等。,.,5,四个“T”： 宫缩乏力 ：Tone（张力） 70-90% 软产道裂伤及子宫内翻： Trauma（损伤） 20 胎盘因素（组织残留；胎盘植入）：Tissue（组织） 10 凝血机制异常： Thrombin（凝血酶） 1,.,6,（一）子宫收缩乏力,1.临床表现

3、： 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。,.,7,2、影响子宫收缩的因素 1）精神因素：过度紧张、焦虑、疲劳可致去甲肾上腺素分泌减少，子宫收缩减弱 2）双胎、羊水过多、巨大儿 3）产程延长、滞产致孕妇衰竭 4）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂 5）全身急慢性疾病 6）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中 7）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤 8）多次妊娠 9）膀胱过度充盈,.,8,（二）软产道裂伤,1、临床表现 1）胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有

4、裂伤，并有活动性出血。 2）阴道出血不多但失血表现明显伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道裂伤如阴道壁血肿。 会阴阴道裂伤程度分级：度会阴皮肤，阴道入口处粘膜 度已达肌层，出血较多 III度肛门外括约肌断裂，直肠粘膜尚完整 IV度肛门、直肠、阴道完全贯通,.,9,2、导致软产道裂伤的因素 1）产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血 2）宫口未开全，过早使用腹压致裂伤 3）保护会阴不当或助产手术操作不当 4）会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血 5）子宫破裂未及时发现而逐渐休克,.,10,（三）胎盘因素,1、胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、

5、膀胱过度充盈）； 2、胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3、胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4、胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5、胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6、胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,.,11,（四）凝血功能障碍,1、临床表现 持续阴道流血、血液不凝、止血困难、全身多部位出血，根据病史及血小板计数、凝血功能等可诊断。较少见，常常难以控制。

6、2、 引起凝血功能障碍原因 1）妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症，白血病，再障，重症肝炎。 2）妊娠并发症导致凝血功能障碍性疾病：重度妊高征，重型胎盘早剥，羊水栓塞，死胎滞留过久。 3）产后出血过多，大量消耗凝血物质，导致凝血功能障碍。,.,12,（五）剖宫产的出血问题,1、除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2、前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3、胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4、胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5、若羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6、子宫切口损伤：切

7、口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。,.,13,三、产后出血的测量方法,（一）常用失血量的估计： 实际出血量是估计量的2倍多。 估计方法：目测法 面积法 称重法或容积法 监测生命体征、尿量和精神状态 休克指数法 血红蛋白测定法,.,14,称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 监测生命体征等估计失血量,.,15,休克指数估计失血量 休克指数 = 脉博/收缩压（mmHg

8、） 正常0.5 0.60.9， 失血500ml , 占血容量% (20) =1， 失血1000ml, (20-30) =1.5， 失血1500ml, (30-50) 2， 失血2500ml , (50-70),.,16,（二）测量出血量的注意事项,1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 6.失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠

9、末期总血容量(L)的简易计算方法为非孕期体重(kg)7(1+40)。 7. 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度150mlmin；3 h内出血量超过血容量的50；24h内出血量超过全身血容量。,.,17,四、PPH的预防,（一）产前预防 1、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者，早孕时终止妊娠。 2、积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，纠正贫血。 3、高危孕妇应于分娩前转诊到有输血及抢救条件的医院。,.,18,（二）产时预防 1、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程过长。 2、第二产程防止 胎儿娩出过快、掌握会阴侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩乏力者及

10、时用缩宫素。 3、积极处理第三产程，缩短第三产程，正确及时娩出胎盘，注意检查软产道，促进子宫收缩。 （1）头位胎儿前肩娩出、臀位胎儿全身娩出、多胎妊娠最后一胎娩出后，及时应用缩宫素。 （2）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。 （3）胎盘娩出后按摩子宫 （4）80%产后出血发生在产后2小时，产妇应留在产房观察2小时，密切观察产妇的生命体征变化，及时排空膀胱。 （5）刺激乳头、尽早哺乳。,.,19,五、产后出血的处理流程,预警线：一级急救处理 积极处理第三产程 2小时内出血量400ml 求助 建立静脉双通道 吸氧 监测生命体征及尿量 血常规、血凝常规、血交配

11、、积极寻找出血原因,.,20,处理线：二级急救处理 出血量5001500ml 抗休克 扩容、吸氧 监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、 生化指标 病因治疗：宫缩乏力 产伤 胎盘因素 凝血功能障碍,.,21,危重线：三级急救处理 出血1500ml 继续抗休克和病因治疗 呼吸管理 容量治疗 血管活性药物治疗 纠正酸中毒 抗感染治疗 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 心、脑、肾等重要脏器保护 重症监护,.,22,六、产后出血的处理原则,（一）一般处理 应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道维持血液循环，积极补

12、充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能检查等),并行动态监测。,.,23,（二）针对产后出血原因的特殊处理,1宫缩乏力的处理： (1)子宫按摩或压迫法：按摩手法：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法。,.,24,(2)应用宫缩剂： 缩宫素：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后l020U加入500ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250mlh，约80 mUmin。24h总量应控制在60u内。 卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛)：为前列

13、腺素F2ct衍生物(15-甲基FGF2a)，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g(8支) 。 米索前列醇：系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200600mg顿服或舌下给药。,.,25,(3)手术治疗,宫腔填塞： 阴道分娩后宜选用水囊压迫 剖宫产术中选用纱条填塞 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448h后取出，要注意预防感染。,.,26,B-Lynch

14、缝合： 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。,.,27,盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。,适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。 推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；

15、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。 髂内动脉结扎术适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,.,28,经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)： 适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，生命体征稳定。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。,.,29,子宫切除术： 适用于各种保

16、守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。,.,30,2产道损伤的处理,（1）应在良好的照明下，查明损伤部位，应超过裂伤顶端05cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 （2）子宫内翻：如发生子宫内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即

17、将内翻子宫体还纳(必要时可在麻醉后还纳)。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 （3）子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术,.,31,3胎盘因素的处理,（1）对胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 （2）对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。 （3）胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或子宫全切除术。,.,32,4凝血功能障碍的处理,（1）血小板：血小板低于(2050)109L或血

18、小板降低出现不可控制的渗血时使用。 （2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1015mlkg。 （3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150gL不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U10kg。 （4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25gL，1次可输入纤维蛋白原24g。,.,33,七、产科失血性休克的诊断与急救,.,34,（一）失血性休克的诊断,1、一般临床表现 （1）休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； （2）休

19、克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，少尿、无尿。,.,35,2、监测指标 血压 脉搏或心率 休克指数 平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg，65mmHg为异常。 中心静脉压 尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h。,.,36,（二）失血性休克的急救,1、综合措施 （1）立即止血； （2）关心、安慰、精神支持； （3）体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20。呼吸困难者，头肩亦抬高20）； （4）呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； （5）建立23条静脉通道，安置尿管。,.,37,2、补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 （1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； （2）快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/32/3。 输全血量：液体量=1:3,.,38,（3）输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙,.,39,3、纠正