主动脉内球囊理论护理篇

1、.,1,IABP,Intra-Aortic Balloon Pump 主动脉内球囊反搏泵 郑州大学第一附属医院ICU 杜玉明,.,2,反搏原理,.,3,内科适应症,不稳定心绞痛 心肌梗塞面积有扩大危险者 难治性室性心律失常 心源性休克 休克前状态 感染性休克 心脏挫伤,预防性支持 冠状动脉造影检查 PTCA 溶栓治疗 放置支架 瓣膜狭窄者 二尖瓣关闭不全 乳头肌断裂 室间隔缺损 室壁瘤,.,4,外科适应症,心脏手术术后低心排 脱机困难者（脱体外循环机） 预防性支持 非心脏手术 麻醉诱导期,.,5,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层动脉瘤,.,6,相对禁忌症,终末期心肌病 严重动脉硬化 疾

2、病终末期 腹主动脉瘤,.,7,IABP机器Arrow ACAT 1 Plus,.,8,导管部分,.,9,穿刺部分,.,10,球囊导管位置,接IABP机器,左锁骨下动脉,降主动脉,肾脏,.,11,.,12,.,13,放气,充气,阻断主动脉 截面积：85%,IAB 导管阻塞面积,.,14,EKG,.,15,充气时机：在心脏舒张期,.,16,充气益处,增加冠脉血流 升高舒张压力 增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注,.,17,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间,.,18,放气益处,减少后负荷 缩短等容收缩期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流,.,19,临床表现,.,20,临床表现,.,21

3、,怎样才能正确调节充、放气时机?,根据动脉压力波形调节,.,22,动脉压力波形图,PSP,舒张期切迹（DN）,PSP,舒张期切迹（DN）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25% SV,75% SV,X,X,.,23,APSP,舒张期增压（PDP）,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏动,辅助后搏动,假设： BP = 90/70,.,24,动脉压力波形图,.,25,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,.,26,PDP 应大于PSP （PDPPSP） 除非:,1. 病人每搏量远远大于球囊容量 2. 导管位置太低 3. 严重

4、低血容量 4. 球囊充气量太小 5. 体循环阻力太低,PSP,PSP,PDP,.,27,inflation,DN,比较充气时机和 DN 的位置,DN,DN,Just prior to DN,.,28,deflation,IAB 放气时图形与正常动脉波形比较,BAEDP PAEDP APSP PSP,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,.,29,后负荷减低不明显可能原因,球囊充气量未达最大容量 主动脉壁顺应性差 导管位置不正确 放气时间过早,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,.,30,充、放气时机错误,充气过早 充气过晚放气过早 放气过晚,.,31,充气过早,.,32,血流动力学影

5、响, 主动脉瓣提前关闭 每搏量/心输出量减少 前负荷增加,.,33,矫正过程,.,34,充气过晚,.,35,血流动力学影响,PDP 增加不明显 冠状动脉血流增加不显著,.,36,放气过早,.,37,血流动力学影响, 主动脉根部压力达到新的平衡 后负荷减低不明显 心肌耗氧未减少,.,38,矫正放气过早,.,39,放气过晚,.,40,血流动力学影响, 增加左室作功/增加心肌耗氧 心输出量减少，PAWP增加,.,41,矫正放气过晚,.,42,充放气时机三步曲充气,1.在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早 如果可见DN 充气过晚,.,43,充放气时机三步曲放气,2. BAEDP PAEDP

6、如果 BAEDP PAEDP 放气过晚 3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放气过早,.,44,.,45,IABP 应用失败的原因包括：（1）应用太晚；（2）撤出过早； （3）病情过重；（4）有影响心脏功能的机械性因素存在。IABP 应用的时机与患者的救治成功率有很大的关系。,.,46,术前预防性应用IABP 能减少正性肌力药物辅助时间，缩短IABP 辅助时间、机械通气时间和住ICU 时间，降低术后死亡率。,.,47,。预防性置入IABP 指征：（1）术前药物治疗 不能完全控制的不稳定型心绞痛；（2）左主干狭窄 70；（3）左室收缩功能减低（LVEF 0.35）；（4）急性心肌

7、梗死（包括 ST 段抬高型和非ST 段抬高型）出现急性心源性休克而行急诊或亚急诊CABG 者。,.,48,如果冠脉搭桥术中术后发生以下情况时也应该早期应用IABP：（1）手术开始前或麻醉诱导期或手术中出现低血压或者严重的心率失常；（2）一次脱离体外循环困难的患者，不应该试图多次尝试脱离机器，而应该立即应用IABP； （3）手术后出现严重的低血压或严重的心律失常的患者或出现严重的酸中毒而有循环衰竭征象的患者。,.,49,并发症,1. 肢体缺血 2. 动脉损伤、撕裂、穿孔 3. 插管困难 4. 动脉栓塞 5. 球囊破裂 6. 感染、出血 7. 血小板减少,.,50,护理项目,观察反搏效果 血流动力

8、学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善 观察有无并发症 肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否 IABP工作情况 触发时机，触发模式，反搏比例,.,51,反搏有效的标准,1.动脉压力波形良好，有好的PDP 2.升压药物渐少，血压不下降 3.血流动力学趋向稳定，心排血量增加 4.尿量增加，末梢循环改善 5.心电图显示心肌缺血改善，心率、心律恢复正常。,.,52,脱机指征,1.多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min 2.心指数2.5L*min-1/m2 3.平均动脉压90mmHg 4.尿量4ml/Kg/h 5.手足暖，末梢好 6.减少频率等辅助力度，上述指标稳定 7.一

9、般先停呼吸机,.,53,脱机模式,1、辅助比例减少：1：1 1：2 1：4 1：8 2、容量比例减少 每次减少0.5cc/次的球囊充气容积,.,54,拔管,1、停机 2、去除固定缝线 3、导管退至鞘 4、导管连鞘一同撤出 5、适当放血 6、局部加压包扎半小时,.,55,护理相关问题,一 物品准备： 机器、导管、测压套件、缝合包、缝线、5ml注射器、利多卡因、无菌巾、无菌手套、无菌手术衣、肝素盐水、约束带,.,56,病人准备,了解患者心理过程,注重个体化教育. 患者均为危重病人,如何使患者保持稳定的情绪,应对来自个人,环境等方面不利因素的影响.安排住病房,谢绝探视,护士关心体贴患者,了解他们对疾

10、病的认识程度和当时的心理状态,针对个体差异进行心理护理,包括就治疗的有关问题展开有效的健康教育,以消除紧张情绪,并取得他们的配合;下肢制动。术前禁食46小时;手术区域准备;建立静脉通道. 可以严密观察下适当镇静。,.,57,手术中配合,注意观察病人，心电、血压、氧饱和等。术前检查病人的双侧足背动脉、双侧股动脉搏动，并检查双侧下肢是否水肿、是否对称。 注意无菌操作，递到台上的物品注意不要碰到其他东西。IABP导管三层膜。 可以给病人应用一定镇静镇痛药物，但要注意病人呼吸和氧饱和情况。 穿刺成功后应用肝素1mg/kg（体外循环病人除外）。,.,58,术后观察,(1)通过观察波形,判断是否是有效反搏

11、.气囊充气和排气触发时间选择是否得当是影响治疗效果的关键因素,观察动脉压力波形,可见排气开始于压力波上升开始之前,充气开始于波形的切迹处,即为有效的反搏波;,.,59,术后观察,(2)根据反搏波及时判断气囊是否漏气或导管折曲.当反搏波形明显变小或消失,要及时处理,必要时拔除,避免发生动脉气栓或断管; 氦气通路发现血表明导管已经折断，需要马上停止机器，通知医生拔出或者更换导管。,.,60,术后观察,(3)为了确保机的工作正常,还要定时冲洗反搏导管,用肝素盐水（500ml内100mg肝素）每小时冲洗一次,每次10滴以上，防止管内阻塞. 标记导管位置，用笔画出导管图形，定期观察图形，判断导管是否脱出

12、。护理记录单标注导管放置深度。每天床旁胸片。,.,61,术后观察,（4）采取正确卧位,确保反搏效果.严格卧床休息,适当限制穿刺侧肢体的活动,术后保持约束带约束穿刺侧脚。患者床头抬高应小于30.并通过观察动脉压力波形变化,测量左室内压或肺毛细血管楔压,检查体表心电图和观察尿量与正性肌力药物用量等方法来评价主动脉内气囊反搏的临床疗效.具体观察如下:主动脉收缩压波形降低和/或舒张压波形上升;左室内压或肺毛细血管楔压降低;末梢循环改善;体表心电图提示心肌缺血减轻;正性肌力药物用量明显减少;尿量明显增加.,.,62,术后观察,（5）定时观察下肢血运,防止下肢缺血及血栓.每46h观察一次穿刺侧肢体皮肤的温度,湿度,颜色及足背动脉搏动等情况,防止因受压或血栓形成,造成肢体远端缺血性坏死.如有波形下降,颜色青紫及足背动脉减弱.要考虑肢体缺血,要及时通知医生处理. 询问病人是否出现穿刺侧肢体麻木、疼痛等感觉。,.,63,术后观察,（6）连续监测出凝血时间,防止出血.手术后每6h检测一次ACT, 因手术过程中及使用中在不间断使用肝素