腹泻症研究进展和诊疗共识ppt课件

1、腹泻症研究进展和诊疗共识,1,学习交流PPT,腹泻症的基本概念 腹泻症的流行病学现状 腹泻症的诊疗原则 腹泻症的诊断和治疗进展,主要内容,2,学习交流PPT,多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。 1 粪便性状改变，变稀到完全水样，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、脓血等； 2 便次不正常，一般每日3次或3次以上为不正常。 上述两条标准必须兼备，缺一不可,腹泻的概念和诊断标准,3,学习交流PPT,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻型腹泻,重型腹泻,中型腹泻,4,学习交流PPT,二、临床表现(Clinical Man

2、ifestation),脱水(Dehydration) 代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 电解质紊乱(Disturbance of electrolyte),胃肠道症状 Symptom of gastrointestinal,水、电解质 酸碱平衡紊乱 Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance,腹泻(Diarrhea) 呕吐(Vomiting) 腹痛(Abdominal pain),5,学习交流PPT,全世界前10位传染病死亡数(2000),1 下呼吸道感染 2 艾滋病 3 腹泻病 4 结核病 5 疟疾 6

3、麻疹 7 乙型肝炎 8 百日咳 9 新生儿破伤风 10 肠道寄生虫病,350万 300万 220万 200万 100300万 88.8万 75万 35.5万 30万 13.5万,来源: CDC, WHO, UNICEF, UNAIDS,疾病,每年死亡数,6,学习交流PPT,全球腹泻症发生率回顾,发展中国家儿童腹泻发病率,4.8,每人每年腹泻发作次数,年龄组,7,学习交流PPT,在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.52.0次。 在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。,成人腹泻症发病情况,8,学习交流PPT,轮状病毒感染,细菌性腹泻,住院,门诊,社区,轮状病毒感染每年

4、导致440,000名5岁以下儿童死亡 住院患者轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。 细菌性腹泻发病率降低,2006年亚太地区感染性 腹泻现状,9,学习交流PPT,IBD：炎症性肠病 IBS：肠易激综合征,IBD和IBS在发展中国家的发病率上升，许多国家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病 感染性腹泻可以诱发IBD和IBS,2006亚太地区非感染性腹泻现状,10,学习交流PPT,腹泻症的诊疗流程,病史体格检查,感染性,非感染性,病因与对症治疗,是否存在如下情况 炎症性血性腹泻 严重脱水 高热 严重腹痛 病程3天 社区爆发 宿主免疫力低下,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无

5、,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查 如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,11,学习交流PPT,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,感染性腹泻常见病原及临床表现,12,学习交流PPT,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,13,学习交流PPT,肠道吸收/消化功能障碍 先天性肠病 内分泌性腹泻 肿瘤性 肝脏、胰腺功能异常 炎症性肠病 (IBD) 肠易激综合征(IBS),非感染性腹泻的常见病因,14,学习交流PPT,需特别考虑的特殊急性腹泻综合征,老年人腹泻（ 65岁） 旅游者腹泻 抗生素相关腹泻（AAD）（菌群失调、二重感染） 出血

6、性结肠炎（原发病？） 爆发性腹泻 免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等) 医院获得性腹泻 毒血症倾向状态下的急性腹泻,15,学习交流PPT,诊断性试验的“适应证”,病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞 痛、超过3天 血便 合并全身中毒症状 近期有高危地区旅行史 免疫缺陷患者,16,学习交流PPT,对粪便培养的再认识,绝大多数腹泻为自限性的 在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少 3至5天才能获得阳性结果 抗生素滥用使得粪培养失去意义 培养前3次镜检作为必须 病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确 诊依据,17,学习交流PPT,价格效果 特殊人群 腹泻性质 爆发流行 耐药菌感染（医院获得性

7、腹泻） 公共卫生事件的流行病学检测,提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？,对粪便培养的再认识,18,学习交流PPT,鉴别诊断： 分类： 感染性，非感染性 急性，持续性，慢性 水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病 的腹泻,腹泻症的诊断进展,19,学习交流PPT,鉴别诊断： 非感染性腹泻： 排除感染性腹泻 非感染性腹泻合并感染性腹泻,腹泻症的诊断进展,20,学习交流PPT,鉴别诊断： 感染性腹泻： 感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查,新的诊断技术的应用,腹泻症的诊断进展,21,学习交流PPT,粪乳铁蛋白（Fecal lactoferrin) 分子生物学技术的应用 初筛

8、试验 确诊试验 技术方法 优越性和局限性 血清学诊断ELISA,腹泻症的诊断进展,22,学习交流PPT,补液和支持治疗 抗分泌治疗 抗动力治疗？ 抗生素 肠道粘膜保护剂 益生菌、益生元,腹泻症的治疗进展及共识,23,学习交流PPT,低渗口服补液溶液（2002年WHO通过） 以多糖代替单糖 耐分解多糖（Resistant starch) 肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食 没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严 重脱水而又不能口服者静脉补液,补液支持治疗的进展,24,学习交流PPT,脑啡肽酶抑制剂（Racecadotril） 通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用。 铋剂

9、 水杨酸铋、次碳酸铋等 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用,抗分泌治疗的进展,25,学习交流PPT,Yes： 减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛 No: 延缓毒素排泄 降低肠动力，减少肠黏膜吸收,抗动力治疗？,26,学习交流PPT,非吸收性肠道抗细菌药物：利福昔明（Rifaxmin） 喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿 童的安全性问题，孕妇？ 耐药菌感染：万古霉素 抗生素禁忌,抗生素应用进展,27,学习交流PPT,大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！,针对特异病原菌的治疗,28,学习交流PPT,肠道粘膜保护药物,粘膜保护剂并非是必须的 使用中要权衡利弊: 胃肠动力减弱、粪便排泄减少

10、双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长 谷氨酰胺,29,学习交流PPT,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物 机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点 和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡 代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌 疗效：改善症状、缩短病程 安全吗？菌血症、机会感染？,纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（Probiotics）疗法,益生菌的应用,30,学习交流PPT,促进有益细菌生长 保护肠道黏膜 促进肠道吸收,益生菌的应用,31,学习交流PPT,预防感染性腹泻新型疫苗,32,学习交流PPT,腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死 原因之一 在发达国家腹泻症仍然常见和多发

11、 感染性腹泻的致病病原体发生了较大变 化 导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅 是卫生习惯问题,总 结,33,学习交流PPT,感染性腹泻病因诊断需要输入新的理 念，粪培养结果不再是“金标准” 新的诊断技术，比如粪乳铁蛋白检测 和分子生物学诊断技术为腹泻症的病 原学诊断提供更为敏感和高效的方法 以多糖为基础的低渗口服补液溶液能 更有效地减少体液丢失,总 结,34,学习交流PPT,肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新 观念 益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但 其使用还存在争议 需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用 急待研制针对常见肠道感染病原体的疫 苗,总 结,35,学习交流PPT,一 弯曲菌肠炎,本菌为

12、七十年代新认识的一种重要的人畜共患的疾病。广布于全球，并有迅速增加趋势， 在感染性腹泻中，国外认为仅次于RV，国内认为与细菌性痢疾相仿，或仅次于志贺氏和或沙门氏菌属感染，而居第三位。临床特点：主要为发热，腹痛、腹泻、水样便、粘液脓血便，酷似痢疾，确诊依靠细菌学检查。,36,学习交流PPT,。 传播途径： 食物水源或乳制品污染，经胃肠道传播为主。人群普遍易感，以35岁幼儿最易感，可引起爆发流行。发病季节79月。,37,学习交流PPT,发病原理： 1经口小肠上部大量增殖回肠和结肠肠粘膜侵袭性病变：充血、水肿、炎细胞浸润，少数呈溃疡或出血性坏死病变，弥漫性遍及整个肠道。 2弯曲菌可以产生一种类似霍乱

13、的肠毒素，不耐热，可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶。使细胞内cAMP增高，导致水样腹泻。,38,学习交流PPT,(四)临床表现： 潜伏期 35天，食物爆发型可短至2060小时，起病较急。 症状 轻者与病毒性胃肠炎类似，23天可自愈。 重则与菌痢相似 发热可高达39以上，有恶心，但少有呕吐。腹隐痛或绞痛，以脐周为主，向全腹或下腹扩散，便次210余次日不等，带臭味的水样便，12天后转为脓血便或血水样便，里急后重少见，部分病例腹泻停止后腹痛反而加重，呈绞痛，持续12周，为本病特点之一。,39,学习交流PPT,肠外表现 可有肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、尿路感染、脑膜炎、肺脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎及结

14、节性红斑等，此类病人病情多严重，病死率高。,40,学习交流PPT,诊断 流行病学资料和临床表现，确诊需依靠病源学检查。病原学检查粪便直接涂片镜检，从形态特点确定本病。以特殊培养基做细菌培养，从粪便、血液及病灶局部分泌物分离。自身血清凝集试验阳性，前后双份血清4倍升高亦有诊断价值。,41,学习交流PPT,在门诊以下线索可帮助考虑弯曲菌感染可能： 家养玩赏动物近期患有腹泻。 家庭刚买鸡仔或鸭仔作为宠物。 症状似阑尾炎，如腹痛、腹泻、右下腹痛，且较固定等，但粪便有较多细胞（红、白细胞），不像阑尾炎。 腹泻开始515d内出现急性的快速进展的肢体弛缓性麻痹（格林巴利综合症）。,42,学习交流PPT,二

15、出血性大肠杆菌(EHEC) 出血性大肠杆菌，能产生大量的细胞毒素，类似于志贺氏型的细胞毒素，在肠内造成肠粘膜细胞坏死性局部病变。以盲肠、升结肠为主。临床上可暴发或散发，以大量血水样便为主，同时有剧烈的腹痛，但发热和里急后重不明显，少数病例可并发溶血性尿毒综合症。治疗基本上同菌痢，但要注意积极的支持疗法和对症治疗，必要时需以补液，输新鲜血浆等。常见0157、血清型0111 。,43,学习交流PPT,三 耶尔森氏菌病,本病的临床表现复杂，23为急性胃肠炎，以小肠、结肠炎为主， 13病例有败血症，部分病例有慢性倾向。 小肠结肠耶尔森氏菌是G卵圆形粗短杆菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厌氧，在普通培养基上

16、2535时生长，有多种血清型，各型之间有交叉反应，且有共同的凝集抗原，在体外抵抗力强，耐寒冷，在低温水中可生长6周之久，但对湿热和化学消毒剂敏感 。,44,学习交流PPT,临床表现：潜伏期410天。 急性胃肠炎起病急、发热、腹痛、腹泻同时出现，发热为突出症状，短期高热、长期低热不等，短者23天，长者可达12周，右下腹痛为主，常呈绞痛。经常误诊为急性阑尾炎，便次为数次一10余次不等。为水样便或带粘液、少量血液或脓。少数病例恶心、呕吐，个别严重病例可发生腹膜炎或肠穿孔，本型多为自限性，病程短者12天可自愈，也可长达12周，偶有三月之久，甚至成为慢性结肠炎。,45,学习交流PPT,肠道外表现 在胃肠

17、炎症状后数天一1月出现皮肤斑丘疹或结节性红斑、关节关、肝脓肿、脑膜炎、脊髓炎等。预后差，病死率高。,46,学习交流PPT,诊断 流行病学资料； 临床症状； 实验室资料：a普通培养温度在2530；b麦康凯培养基础培养阳性可以确诊。c血清凝集试验也有助于诊断。,47,学习交流PPT,四、抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻(AAD)，曾称伪膜性肠炎 多在应用抗菌素、激素后发生，为院内医源性感染的主要疾病之一。 病原：难辨梭状芽胞杆菌G+专性厌氧菌，能产生细胞毒素(B毒素)，引起肠粘膜变性坏死及出血等改变，同时有肠毒素(A毒素)可增加肠上皮细胞通透性一分泌性腹泻。,48,学习交流PPT,临床表现 伪膜性肠炎感染三因素：体弱、住院、抗生素。抗生素用药2天一3个月，平均20天左右，临床上出现轻度腹泻或暴发性结肠炎不等，早期为水样腹泻，继而糊状、粘液、脓血便，恶臭，大便中有膜状物，伴下腹部痉挛性腹痛，发热、恶心、呕吐、腹胀等，严重者高热、电解质紊乱、低蛋白血症或有败血症、胃肠道出血、休克甚