吉兰巴雷综合征.ppt

1、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）,威海市中医院ICU 张作臻,吉兰巴雷综合征,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎（AIDP）。 格林巴利综合征（Guillain-Barre syndrome），现在统一术语为吉兰巴雷综合征,是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经，迅速进展大多数可恢复的运动性神经病，可发生两性任何年龄，但以儿童、青年及中年为多；男性发病率略高于女性。 世界各地区或全年各季节均可发生，但以夏季为多。 本病如经过及时适当的治疗，大多数可恢复。,本病于1859年Landry首先报告，Guillain，Barre及

2、Strohl等于1916年又相继报告，并指出脑脊液蛋白细胞分离现象为本病特征，称本病为Landry-Guillain-Barre-Strohel综合征或Guillain-Barre综合征（GBS）。,定 义（2010）,吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barr syndrome, GBS） 免疫介导 急性炎性周围神经病 多以脱髓鞘为主，少数以轴索损害为主； 多数以运动神经受累为主，少数以感觉神经或自主神经受累为主。 临床特征： 急性起病， 临床症状多在2周左右达到高峰， 多发神经根及周围神经损害表现， 脑脊液蛋白-细胞分离现象， 多呈单时相 自限性病程， 静脉注射用人免疫球蛋白（IVIg）

3、和血浆交换（PE）治疗有效。,亚 型,急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP) 急性运动轴索性神经病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN) 急性运动感觉轴索性神经病 （acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN） Miller Fisher综合征 （Miller Fisher syndrome，MFS） 急性泛自主神经病 （acute panautonomic neuropathy） 急性感觉神经病 （acute

4、sensory neuropathy，ASN）,以上各种类型的共同点：多有对称性四肢肢体软瘫，腱反射降低或消失，伴或不伴感觉障碍等临床特征。,AIDP(Acute inflammatory demyelinating Polyradiculoneuropathies,急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病),近年来国际上已普遍用AIDP代替GBS，并把GBS的概念定位在AIDP上。,流行病学,AIDP的年发率为0.61.9/10万人，男略高于女，白种人较黑种人高。各年龄组均可发病，国外报道发病率与增龄呈正相关，美国的发病高峰在5074岁，发病年龄有双峰现象，即1625岁和4560岁出现又双高峰。,我

5、国以儿童及青壮年多见，30岁以下占68.5%（南京地区514例统计）。发病在国外多无明显季节性倾向，我国多在夏秋之交与日本报道相似。70代年中期在江苏淮阴、南通地区、河北的张掖、临泽地区，1986年在河北省清河地区曾有丛集发病的报道。,前驱因素和发病机制,Hurwitz等对1034例AIDP研究约80%患者可在发病前8周内有前驱因素，高峰在病前12周。约2/3为病毒感染，最常见为呼吸道（58%）、胃肠道（22%）、或二者合并发生（10%），约5%有手术史，4.5%有疫菌种史。,与GBS相关的感染因子最常见的有巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）肺炎支原体（MP）和空肠弯曲菌（CJ）。CJ属

6、G阴性螺旋菌群弯曲菌属，是人类腹泻常见病菌之一，有多种血清型，GBS常见的血清型为2.4和19型，我国以Pener19型最常见，污染水、食物、家禽（鸡）畜（猪）。上述四种感染因子占GBS的前驱感染因素的2/3。,Rhodes（1982）首先注意到GBS和CJ的关系。以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染的比例高达85%。Ree等报告96例GBS和100例对照比较变现，26%的GBS并发CJ感染，而对照组中仅2%。在伴发CJ感染的GBS中，76%的病例有脱髓鞘改变，其中40%为AIDP。,在CJ感染的GBS中，52%GM1抗体阳性，而无CJ感染的GBS中，CM1抗体阳性仅15%，CJ和GM1抗体阳

7、性的GBS病人比这两种抗体阴性病人恢复得慢。,CJ感染后发生的GBS有以下特点：病情更严重，轴索变性更明显，预后更不良，儿童病率更高，与神经节苷脂联系更密切，发病与季节有关。,除上四种感染因子外还有：单疱、带状疱疹、流感A和B、腮腺炎、麻疹、柯萨奇、类肠道细胞病变病毒、甲型及乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。有些AIDP并发于恶性肿瘤（何杰金氏病及其它淋巴瘤）、红斑斑狼、桥本甲状腺炎、酒精中毒及肝病。,AIDP的发病机制尚不清，根据临床、病理及实验室检查提示可能系一种周围神经的自身免疫性疾病。,主要依据为：病前2周左右约50%患者可有先驱或免疫注射史；脑脊液中细胞正常而蛋白质增加，所增加的蛋白

8、质主要是免疫球蛋白，脑脊液内增加的免疫球蛋白部分来自血液外，部分系由鞘内合成；,病理检查可发现神经根及周围神经的单核细胞侵润，血管周围淋巴细胞鞘，用免疫荧光及免疫细胞化学技术可发现周围神经的免疫球蛋白及补体沉积；髓鞘脱失呈节段性。上述病理改变与实验性自身免疫性神经炎（EAN）十分相似。,在AIDP患者的血清中，可以检测出抗周围神经髓鞘抗体，其滴度与临床病变的程度呈正相关，这种抗体为IgM，用AIDP患者的血清直接注入大白鼠坐骨神经，可引起急性传导阻滞、髓鞘脱失及淋巴细胞和巨噬细胞浸润。,血浆置换以清除血清中免疫球蛋白治疗AIDP获得了肯定的疗效。上述均提示了免疫因素参与了AIDP的发病过程。,

9、AIDP诊断,急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病: GBS最常见类型，也称经典型GBS，多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。 临床特点 1.任何年龄、任何季节均可发病。 2.前驱症状：腹泻，上呼吸道感染，包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、肺炎支原体或其他病原菌感染，疫苗接种，手术，器官移植等。 3.急性起病，病情多在2周左右达到高峰。,4.体征： AIDP的核心症状为弛缓性肢体肌肉无力；对称性，少数非对称性；四肢近端和远端均无力； 肌无力从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重； 肌张力可正常或降低，腱反射减低或消失；无病理反射； 部分有不同程度的脑神经的运动功能障碍，面肌、球肌，且可能作为首发症状；极少数有

10、张口困难，伸舌不充分和力弱，眼外肌麻痹。 严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难。 部分有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛。 部分患者有自主神经功能障碍。,实验室检查 1.脑脊液：蛋白-细胞分离，在发病几天内蛋白含量正常，24周内蛋白升高，但较少超过1.0g/L；糖、氯化物、白细胞计数正常；部分出现寡克隆区带。部分抗神经节苷脂抗体阳性。 2.血清学检查：多数血化验正常，少数肌酸激酶CK轻高，肝功能轻异常；部分血清抗神经节苷脂抗体阳性；部分血清检测到抗空肠弯曲菌抗体，抗巨细胞病毒抗体等。 3.部分从粪便中分离和培养出空肠弯曲菌。 4.神经电生理：主要根据运动神经传导测定示周

11、围神经脱髓鞘性病变；在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床相结合进行解释。电生理改变程度与疾病严重程度相关，在病程的不同阶段电生理改变特点也会有所不同。,神经电生理诊断标准： 1.运动神经传导：至少有两根运动神经存在下述参数中的至少一项异常： 远端潜伏期较正常值上限延长25%以上； 运动神经传导速度较正常值下限下降20%以上； F波潜伏期较正常值上限延长20%以上和/或出现率下降等； 运动神经部分传导阻滞：周围神经近端与远端比较，复合肌肉动作电位（CMAP）负相波波幅下降20%以上，时

12、限增宽小于15%； 异常波形离散：周围神经近端与远端比较，CMAP负相波时限增宽15%以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限的20%时，检测传导阻滞的可靠性下降。远端刺激无法引出CMAP波形时，难以鉴别脱髓鞘和轴索损害。 2.感觉神经传导：通常正常，但异常时不能排除诊断。 3.针电极肌电图：单纯脱髓鞘病变肌电图通常正常，如果继发轴索损害，在发病10天2周后肌电图可出现异常自发电位。随神经再生则出现运动单位电位时限增宽、高波幅、多相波增多及运动单位丢失。,腓肠神经活检：一般不需要进行。腓肠神经活体组织检查可见有髓纤维脱髓鞘现象，部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎性细胞浸润。剥离单纤维可见节

13、段性脱髓鞘。,诊断标准 1.急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。常有前驱感染史。 2.对称性肢体、面肌和球部肌无力，重症者呼吸肌无力。四肢腱反射减低或消失。 3.可伴有轻度感觉异常和自主神经功能障碍。 4.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 5.电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。 6.病程有自限性。,鉴别诊断： 1.如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断： 显著、持久的不对称性肌无力。 以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱或直肠功能障碍。 脑脊液单核细胞数超过50mm3。 脑脊液出现分叶核白细胞。 有明确的感觉平面。 2.需

14、要鉴别的疾病有： 脊髓炎、周期性麻痹、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病周围神经病、癔症性瘫痪、中毒性周围神经病，如重金属、药物、肉毒中毒等。,临床表现,1625岁为发病的第一个高峰，4560岁为第二个高峰，此高峰的出现提示内源性触发因素有随年龄增加的危险。,急性或亚急性起病，40%在第1周、50%在第2周、80%在第3周、90%的第4周达高峰（Dowling1987），以后逐渐好转。 暴发型者可在4872h达高峰。少部分病人起病2月后仍有持续或阶梯性加重，称为慢性GBS。,1、前驱症状 80%病人病前8周、多数2周内有持续数日的上呼吸道、胃肠道或

15、其它部位感染的病史，可出现鼻塞、流涕、发热、关节痛、肌痛、腹泻、恶心、呕吐及咽喉炎、支气管炎等表现，部分病人在手术后或免疫接种后发病。,2、运动症状 肢体对称性、弛缓性无力是最突出的临床表现，乏力可从近端或远端开始，也可同时受累，但多数从下肢开始，逐渐发展到上肢，乏力的程度重不一，轻者可以行走，重者四肢完全瘫痪及呼吸肌麻痹。,随肢体无力的加重，出现肌张力降低、腱反射减弱或消失，少数病人起病1周后才出现腱反射减低或消失，此时很易误诊。 如对称性肢体无力二周内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经称为Landry上升性麻痹。,脑神经常受累，50%-60%为双侧面瘫，其次为眼外肌、咽喉肌麻痹，少数情况下

16、病变可局限于脑神经（多发性脑神经病），20%有呼吸肌麻痹。,3、感觉症状 感觉症状不象运动症状那样突出，多数表现为肢体远端的烧灼感、刺痛、麻木，对称性、逐渐向近端蔓延，到腕部及踝部即不再进展。,客观性感觉障碍很少见，也可有痛触觉减退。检查时呈现手套、袜套样分布，大约15%的病人早期有振动觉和位置觉障碍，可出现感觉性共济失调。,50%的病人在疾病初期有下肢和肩部的酸痛，可在乏力1周前出现，疼痛类似剧烈运动后的肌酸痛，夜间加重，常伴有血中磷酸肌酸激酶的升高，提示有某种程度的肌坏死。,4、自主神经症状 很常见，可达66.7%，但大多数很轻，少数病人较重，可导致病人猝死。 自主神经障碍一般发生在第2-

17、4周，持续时间长短不一（几天到几月），主要表现为心脏、血压、泌汗、泌尿生殖、肠和胆囊以及周围血管的功能紊乱。最常见的为心脏损伤，可出现心运过速、心动过缓、心律失常或停搏，心电图有S-T段压低、T波低平、倒置或高尖等。,血压持续性或波动性升高、降低都可见到，最常见的血压异常是直立性低血血，初期可仅有直立性头昏，以后可能出现晕厥。,尿潴留、失禁或便秘是最常见的括约肌功能障碍（与腹肌力弱不相称），可持续数天或数周，随肌力改善而好转。胆囊收缩异常、麻痹性肠梗阻、出汗减少或消失，Horner综合征，体温调节障碍，胃扩张等自主神经损伤的表现都能见到。亦常见到发作性、一过性的副交感神经机能亢进，如脸红、胸腹

18、部压迫感、全身发热等。,5、其它 10%的病人可出现病理征，少数病人有不能用力弱和感觉障碍来解释的肢体共济失调，其原因可能与受累肌梭传入异常有关。偶有视神经乳头水肿。病人出现嗜睡可能与呼吸衰竭导致低氧血症有关。,辅助检查,脑脊液检查,典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高（为神经根的广泛炎症反应），称蛋白-细胞分离现象。 此为本病的重要特点，通常在病后第三周最明显。,电生理检查,可发现运动及感觉神经传导速度减慢；ECG可有窦性心动过速和T波改变。,治疗要点,本病一旦确诊应及时进行抗免疫治疗，阻止或减轻病情进展，以利于恢复。 如出现呼吸肌麻痹应及时进行气管切开，保持呼吸道通畅。 病情稳定

19、后积极进行早期患肢功能锻炼，最大限度减少后遗症症,免疫球蛋白治疗 血浆置换治疗 激素治疗 免疫抑制剂治疗 保持呼吸道通畅 防治感染 加强营养 神经营养治疗 康复治疗,治 疗,一般治疗1心电监测：有明显的自主神经功能障碍者，应给与心电监护；如果出现体位性低血压、高血压、心动过速或过缓、严重心脏传导阻滞、窦性停搏等，需及时采取相应措施。2呼吸道管理：呼吸困难和球麻痹者，吸痰，防误吸。对病情进展快，伴有呼吸肌受累者，应严密观察病情，若有明显呼吸困难，肺活量明显降低，血氧分压降低，尽早气管插管或气管切开，机械辅助呼吸。3营养支持：球麻痹给予鼻饲营养，保证热量、维生素和防止电解质紊乱。合并有消化道出血或

20、胃肠麻痹者，给予静脉营养支持。4其他对症处理：留置尿管。神经性疼痛药物缓解。肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成，注意给予相应的积极处理。应语言交流困难和肢体肌无力严重而出现抑郁时，给予心理治疗和抗抑郁药物。,免疫治疗： 1.静脉注射免疫球蛋白(IVIg) 有条件者早用。 方法：400mg/(kg.d)，1次/日，静脉滴注，连续3-5天。 2.血浆交换（PE）： 有条件者早用。 方法：每次血浆量30ml50ml/kg体重，在12周内进行3-5次。 PE的禁忌症:主要是严重感染、心律失常、心功能不全、凝血系统疾病等。 副作用:血液动力学改变可能造成血压变化、心律失常、使用中心导管引发气胸和出血、可能合并败血症。,一般不推荐PE和IVIg联合应用。 少数患者在一个疗程PE或IVIg治疗后，病情仍无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间，或增加一个疗程。 各种类型的GBS均可以用PE或IVIg治疗，并且有临床有效的报告，但因发病率低，加之疾病本身有自愈性倾向，MFS、泛自主神经功能不全和急性感觉型GBS的疗效尚缺少足够的双盲对照的循证医学的证据。,糖皮质激素： 国外的多项临床试验结果均显示糖皮质激素单独治疗GBS无明确疗效，甚至糖皮质激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗。 但在我