围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗

1、.,1,围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗,陈 晨,2,.,静脉血栓栓塞症（VTE）,静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。,3,.,深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。,4,.,肺动脉血栓栓塞症（PTE）,肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝

2、引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。 包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。,5,.,诱发因素,6,.,早诊断、预防和治疗的意义,7,.,诊断方法,8,.,DVT的临床表现,9,.,PE的临床表现,PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,全身麻醉状态下,10,.,Progress Diagram,下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎,外伤后呼吸困难，胸痛、咯血,原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重,原

3、因不明的肺动脉高压，右室肥大,X线片楔形影,放射性核素检查显示肺灌注缺损,原因不明的血压降低；不能解释的休克,晕厥发作,低热、血沉（ESR）增快、黄疸、紫绀,心衰时洋地黄治疗效果不佳,11,.,常用检测方法,B型超 声检查,D-二聚 体检测,静脉 造影,其它 检查,对下肢静脉血 栓形成的诊断 率达90%，而 对较深部位的 静脉血栓诊断 欠佳；采用加 压超声探查法 可使诊断精确 率提高至97%。,检测虽特异性 较差，阳性不 能确诊深静脉 血栓，但 D-Dimer小于 0.5mg/L基本 可排除DVT。,对于体内较深 部位的静脉血 栓，静脉造影 诊断较为准确, 为DVT诊断最 可靠的方法， 但属于

4、有创检 查，费用高。,包括放射性核 素静脉造影 （放射性标记 白蛋白、放射 性标记纤维蛋 白原）、血管 内镜、血管内 超声等。,12,.,Wells评分表,根据wells评分，DVT的可能性：,wells评分2分为不可能；wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有DVT的形成，诊断流程为： （1）根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和wells评分； （2）wells评分2分的病人，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查； （3）wells评分2分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查； 根据上述评分及检查结果，与病人

5、及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。,13,.,VTE的危险因素及分类,危险因素,原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶 缺乏等。临床上常以反复发作的VTE为主要表现。,继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。,14,.,围术期VTE的防治,15,.,术前-危险因素评估,术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危 险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方 式。急诊

6、手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低VT E发生。,术前患者VTE的风险性评估,*指仅含有所列危险因素中的一项,16,.,术前-相应措施,在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危 险因素评估，给予相应的处理,术前VTE不同风险患者的处理,术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（1A）。,17,.,术中-危险因素评估,术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手 术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。,术中患者VTE的风险性

7、评估,18,.,术中-相应措施,根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施。,术中VTE不同风险患者的处理,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的VET。（1A）。,19,.,术后-危险因素评估,术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括,20,.,术后预防措施,21,.,基本预防措施,22,.,物理预防措施,单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实

8、施预防。应用前宜常规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,23,.,药物预防措施,Xa因子抑制剂 可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。,间接Xa因子抑制剂 如磺达肝癸钠（皮下注射），较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。,直接Xa因子抑制剂 如

9、利伐沙班10mg QD口服，与药物及食物相互作用少,应用方便。,对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,24,.,药物预防注意事项,由于每种药物作用机制、分子质量及抗Xa和抗a因子活性等存在差异，药物预防过程中只能使用一种药物，不能相互替换。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。,在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物，并注意抗凝药物停药及拔管时间。,25,.,药物预防禁忌证,26,.,放置下腔静脉滤器（IVCF）,放置IVCF的指征是存在抗凝绝对禁忌证的VTE患者或抗凝过程中发生VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并

10、发症。IVCF长期放置可使下肢DVT发生率增高。因此,对于下肢远端多条静脉血栓、近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（过滤网），以减少并发症发生。,27,.,术后推荐意见,对围术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE（1B），密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合药物预防（1C）,对围术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防（1A）；药物预防应采用LMWH或UFH（1A）；为减少并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（1C）。,28,.,附录,PPT推荐意见采用GRADE分级标准。推荐级别：1级（强列推荐）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；2级（弱推荐）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当