老年多脏器功能不全课件

1、1,老年多器官功能不全综合征,multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,第四军医大学第二附属医院内科学教研室,张 薇 讲师,.,授课内容,.,第一节 概 述,MODSE概念,老年人在器官老化和多种慢性疾病的基础上，在某种诱因作用下短时间内同时或序贯发生两个或两个以上器官功能不全的临床综合征，过程类似于多米诺骨牌现象。,.,MODSE,MODS 与 MODSE,MODS MODSE,发病年龄,中青年,老年人,发病基础,器官功能良好,器官老化、功能低下,诱 因,外科急症,感染、心脑血管疾病,临床过程,急性发作,起病隐袭，病程迁延,救治效果

2、,预后良好,不可完全逆转、慢性化,.,强调器官衰竭前的早期预警和治疗 着眼于起点而非终点,MODSE,.,流行病学特征,年龄,病死率,老年发病率,患病率,危险因素,流行病学,60岁以上患 者所占比例达66.1%,60岁以上老人患病率：810,住院病死率60.4%,年龄是死亡率的独立预测因素,高龄、慢性器官功能不全、慢支并肺部感染、营养不良、免疫力低下、不合理用药,.,病因学特点,发病基础,心血管及肺部疾患多见(68.4%),原有一个或多个器官功能不全(86.2),诱发因素,感染，尤其是肺部感染,慢性病急性发作，心脑血管急症多见,药物（抗生素）使用不当、毒副作用,营养不良、消化道出血、食物中毒等

3、,.,MODSE的预后,病死率,年龄,心肺,肾脑,病死率高，与年龄、器官衰竭数呈正相关,相同数量器官衰竭时，老年人存活时间较中青年人长,心肺衰竭发生率高，预后较好,肾、脑、胃肠衰竭预后不佳,.,授课内容,.,第二节 发 病 机 制,.,在低灌注或感染等因素作用下，大量细胞因子及炎症介质释放，致微血管舒缩功能紊乱,老年人由于动脉粥样硬化、器官老化和慢性病的影响，循环系统代偿能力减弱,血流淤滞，血细胞聚集及微血栓形成，最终引起组织细胞缺血、缺氧,微循环障碍,代偿能 力减弱,血管功 能紊乱,细胞缺 血缺氧,.,能量代谢障碍,Txt,Text,缺血缺氧,亚细胞水平 代谢障碍,细胞水平 能量衰竭,能量代

4、谢障碍,.,再灌注损伤,缺血后再灌注通过次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下生成黄嘌呤和尿酸，同时生成氧自由基，对细胞生物膜结构产生破坏和功能损伤。,.,免疫防御功能不全及内源性毒性物质损伤,免疫防御功能不全,内源性毒性物质损伤,免疫功能,感染的抵御能力,感染将迅速蔓延,细菌 内毒素,损伤器官功能 血流动力学改变,DIC 免疫复合物沉淀,.,发病环节,组织氧代谢障碍,全身炎症反应失控,细胞能量代谢障碍,多病因,细胞因子,炎性介质,.,授课内容,.,第三节 临 床 特 征,常在器官功能受损基础上发生,增龄因素,慢性疾病,诱发刺激,器官功能下降,连锁反应,多器官功能衰竭,.,感染和慢性病急性发作是常见诱因

5、,临 床 特 征,.,器官衰竭顺序与原患慢性病相关,肺、心居首，其次为脑、肾、胃肠和肝等,临床表现不平行，易延误诊治,免疫力下降,对刺激的适应,临床表现,衰竭器官受损程度,临 床 特 征,.,病程迁延，反复发作,发病时间约80在1周以上，22.1在2周以上 病程迁延，反复发作。,受累器官多且难以完全逆转,老年患者受累器官明显多于中青年患者 器官衰竭多发生在老化和慢性疾病的基础上，很难通过治疗完全逆转。,临 床 特 征,.,并发消化道出血或肾功能衰竭者病死率高,96.3,90.5 ,临 床 特 征,.,临床经过的多样性,型（速发或单相型）：单一器官首先功能衰竭，短时间内序贯发生2个或2个以上器官

6、功能衰竭，占49.4,型（迟发型或双向型）：在单相型基础上，能短期内恢复，稳定期后再次发生多器官衰竭，占32.4,型（反复或多相型）：在双相型基础上，多次发生器官序贯衰竭，占18.2，仅见于MODSE,临 床 特 征,.,授课内容,.,第四节 MODSE的诊断,王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003) J;中国危重病急救医学, 2004, 16(1): 1-1,.,王士雯,王今达,陈可冀,王一镗,王新德,牟善初. 老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案,2003) J;中国危重病急救医学, 2004

7、, 16(1): 1-1,MODSE的诊断,.,Glascow评分，评价病人意识和判断预后的手段之一。,MODSE的诊断,.,其他实验室检查指标,过敏霉素(C5a)活性随病情加重而 ； 血内中分子量物质明显 ，含量超过2000U/dI者预后极差； 肝衰时，血中酮体比率明显 ； 血浆纤维结合素(Fn)含量明显 ，是感染中毒性休克并发MODSE的主要标志； 血浆IL-1、IL-6、TNF ，而肾上腺素(E)及NE水平与衰竭器官数目呈负相关； 血中氨基酸总量(FAA) ，支链氨基酸 ，芳香族氨基酸 ； CRP ，T细胞功能分裂原反应性 ； 组织释放酶(ACP、LDH、AST、CK、CK-MB) ，与

8、病情呈正相关。,.,授课内容,.,第五节 MODSE的治疗,MODSE治疗的开始,病因治疗,代谢支持,纠正营养不良和高代谢状态,具体情况因人而异,器官功能 维护和治疗,1,2,3,2,3,.,病因治疗,病因治疗,抗感染,感染尤其是肺部感染，是引发老年MODSE的主要原因；,根据致病菌及其敏感性药物选药,.,肺部感染抗生素的选择,.,预防和治疗全身炎症反应,治疗内毒素血症,乳果糖、新霉素、抗体复合物、抗内毒素中药,适当抑制炎性介质,TNF-单抗、IL-1受体拮抗剂,血液净化疗法,免疫治疗,大剂量多价免疫球蛋白、可溶性补体、受体 胸腺肽类激素、IFN-、粒细胞集落刺激因子,.,提高氧运输，改善组织

9、细胞缺氧,代谢支持,保持系统氧输送量高于生理需要量,营养支持,应给予高热量、高蛋白，以葡萄糖和脂肪乳基础，维生素、微量元素、氨基酸等应足量。,.,器官功能维护和治疗-呼吸功能,吸氧； 维持气道通畅； 维持血压或降低通气指标维持器官灌注； 积极抗感染，同时酌情给予肾上腺皮质激素； 及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱，补充足够的能量和水分。,.,器官功能维护和治疗-循环功能,密切监测； 维持有效血容量； 加强抗心衰治疗（联合应用洋地黄、利尿剂、ACEI和ARB、硝酸酯类）； 及早纠正低血压及低灌注状态。,.,器官功能维护和治疗-肝功能,补充足够的高热能及丰富的维生素、ATP和植物蛋白； 输入高支链氨基酸和低脂饮食； 保护肝细胞； 避免使用肝毒性药物。,.,器官功能维护和治疗-肾功能,及时纠正低氧血症； 及早应用利尿剂及血管扩张剂； 少尿期患者，限制入量； 严密观察血尿素氮（BUN）、肌酸酐（Cr）变化，必要时血液透析； 避免使用肾毒性药物； 高热量、低蛋白、低钠、低钾饮食。,.,器官功能维护和治疗-消化功能,应用H2受体拮抗剂； 放置胃管防止胃扩张； 胃出血时，局部应用冰盐水、肾上腺素盐水洗胃或局部应用凝血酶