中国胃肠间质瘤诊断治疗共识.ppt

1、目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,附件：标准的病理诊断报告模板,专家共识或临床实践指南的必要性,前言,在随后的2年里，CSCO 胃肠间质瘤专家委员会对该共识，多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)，现予公布,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,专家共识或临床实践指南的必要性,近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）的诊断、治疗和研究进展迅速，为进一步推动GIST的

2、规范化诊治，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考,2011版诊断治疗共识,2011版诊治共识在既往中国胃肠间质瘤临床操作中发挥了积极作用,2013版诊断治疗共识,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,附件：标准的病理诊断报告模板,GIST的定义,胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性 免疫组化检测：通常表达CD117 大多数病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突变,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):103

3、0-1037.,病理诊断依据组织学,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,组织学,依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： 梭形细胞型(70%) 上皮样型(20%) 混合型(10%) 少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样GIST内 间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样,病理诊断依据免疫组化,常规工作中推荐 联合采用这3项标记物,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. Joensuu H, et al. Lancet Oncol. 20

4、02;3(11):655-664.,CD117阳性率为94%-98%,DOG1阳性率为94%-96%,多数梭形细胞GIST (特别是胃GIST) 表达CD34,病理检测标本的要求,*对于直径2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，以达到充分固定,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,取得组织标本,足够中性10%福尔 马林液完全浸泡 固定,有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存以备日后基因检测,GIST病理诊断思路,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,

5、基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断，预测分子靶向治疗药物的疗效，指导临床治疗 检测基因突变的位点，至少应包括c-kit 基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA 基因的第12和18号外显子,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,基因检测,原发GIST切除术后危险度分级,原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(1

6、1):1030-1037.,*改良版NIH标准,原发GIST切除术后危险度分级,2010年版WHO消化道肿瘤分类和2013年版WHO软组织肿瘤分类均采用Miettinen等提出的6类8级标准，并根据预后分组将GIST分为良性、恶性潜能未定和恶性三类,a基于AFIP标准 1784例患者的研究；b病例数较少,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,良性GIST,恶性潜能未定GIST,恶性GIST,根据我国目前的实际情况，专家委员会建议：对于原发完全切除GIST的 危险度评估以改良版NIH为主，AFIP标准作为参考,目录,前言,病

7、理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,附件：标准的病理诊断报告模板,GIST的手术适应证(一),局限性GIST，原则上可直接进行手术切除； 不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术； 位于胃的最大径线2cm的无症状拟诊GIST，如合并不良因素*应考虑切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的2cm的GIST，倾向于手术切除,*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,GIST

8、的手术适应证(二),中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,急诊手术适应证： GIST引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时，须行急诊手术 复发或转移性GIST： 未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大； 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下； 局限性进展的复发转移性GIST，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除,GIST的手术原则,

9、腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，因此不推荐常规应用,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,手术目标是尽量争取R0 切除；在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂 和术中播散；GIST很少发生淋巴结转移，一般情况下不必行常规清扫 手术中探查要细心轻柔，避免破溃出血 术后切缘阳性：分子靶向药物治疗,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,附件：标准的病理诊断报告模板,GIST术前治疗意义,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,术

10、前治疗的适应证,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大(10cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能 虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高 估计需要实施多脏器联合切除手术,术前治疗时间及手术时机,1月,2月,3月,4月,5月,6月,术前治疗6个月,每2-3个月评估治疗的效果，应用Choi或参考RECIST标准,手术,术前1周停药,术后尽快进行药物治疗,*术前治疗时，推荐先进

11、行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,GIST术后辅助治疗,中 高 危 复 发 风 险 患 者,肿瘤破裂,考虑延长辅助治疗时间,辅助治疗至少3年,辅助治疗至少1年,高危,中危,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,药物疗效的判断影像学检查的应用,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,CT： 扫描范围应包括整个腹、盆腔区域 层厚5mm

12、轴位图像测量肿瘤最大径线 增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值 PET-CT：目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段 MRI：可能成为PET-CT之外另一项可以提供 功能定量指标的影像学手段,GIST靶向治疗疗效Choi评价标准,既往多采用RECIST标准，仅考虑到瘤灶体积变化因素Choi等结合长径和CT的Hu值提出新的标准,CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：疾病稳定；PD：疾病进展,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,随访原则术后随访,GIST手术后最常见的转移部位是腹膜

13、和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PETCT扫描 由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年1次胸部X线检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描,术后随访,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,随访原则转移复发/不可切除或术前治疗患者,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,治疗前必须进行增强CT或MRI，作为基线和疗效评估的依据 开始治疗后，至少应每3个月随访，复查增强CT或MRI；如果涉及治疗决策，可以

14、适当增加随访次数 治疗初期(前3个月)的密切监测非常重要，必要时可进行PETCT 扫描确认肿瘤对治疗的反应，并应监测血药浓度，指导临床治疗,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,附件：标准的病理诊断报告模板,标准的病理诊断报告模板,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,PS:外科共识GIST术后辅助治疗适应证,中高危复发风险的患者作为术后辅助治疗适应人群 指南强烈推荐辅助治疗前行c-KIT和PDGFRA基因突变检测,c-KIT外显子11突变、 c-KIT外显子9突变*与PDGFRA非842V突变患者辅助治疗,野生型GIST患者,可以获益,？有待进一步研究/尚无共识, 避免辅助治疗/未能获益,神经纤维瘤病1(NF1)相关GIST患者,SDH阴性GIST患者,PDGFRA D842V突变GIST患者,中华医学会外科学分会胃肠外科学组.胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识.中国实用外科杂志.2015;35(6):110-115.,*C-KIT外显子9突变往往需要增加辅助治疗药物剂量,外科共识GIST术后辅助治疗剂量和时限,中