自身免疫性疾病及其免疫检测课件

1、临床免疫学检验技术,第二十三章 自身免疫性疾病及其免疫检测,仲人前,目 录,第一节 常见自身免疫性疾病简介 第二节 常用自身抗体检验项目及临床意义 第三节 自身抗体检测的常用方法及检测流程 第四节 自身免疫性疾病相关的其它检验项目及其临床意义,第一节 常见自身免疫性疾病简介,重点提示,自身免疫性疾病概念 自身免疫性疾病分类 常见自身免疫性疾病举例,自身免疫性疾病概念：,自身免疫性疾病(autoimmune disease, AID)是指在某些情况下，自身耐受遭到破坏，机体免疫系统对自身成份发生免疫应答，产生针对自身成份的自身抗体和/或致敏T淋巴细胞，引起的疾病。,注：autoimmunitya

2、utoimmune disease,自身免疫性疾病分类,根据组织器官损伤情况可分为：,器官特异性AID 非器官特异性AID,自身免疫性疾病分类,表23-1,常见自身免疫性疾病举例,1.自身免疫性溶血性贫血 (autoimmune hemolytic anemia, AIHA) 特点： 红细胞寿命缩短。 出现抗红细胞自身抗体：抗人球蛋白试验(coombs test)阳性,温抗体：37与红细胞结合，可引起AIHA； 冷凝集素：低温时能与红细胞结合，引起冷凝集素综合征； Donath-Laidsteiner抗体：低温结合补体，37时，激活补体，导致溶血，出现阵发性冷性血红蛋白尿症。,常见自身免疫性疾

3、病举例,2.免疫性血小板减少性紫癜 (immunologic thrombocytopenic purpura, ITP) 血清中存在抗血小板抗体，可致血小板寿命缩短。 根据病因和临床表现可分为特发性ITP和继发性ITP。 3.重症肌无力(myasthenia gravis, MG) 存在神经肌肉接头乙酰胆碱受体自身抗体。 肌细胞对乙酰胆碱反应性降低，引起骨骼肌运动无力。,常见自身免疫性疾病举例,4.毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease) 血清中有抗促甲状腺激素受体（TSHR）抗体。 刺激甲状腺激素持续分泌，造成甲状腺功能亢进。 5.抗肾小球基底膜肾炎（anti-glomerula

4、r basement membrane nephritis， anti-GBM nephritis） 大部分为肺出血肾炎综合症(Good pasture综合症)； 可检测到抗肾小球基底膜型胶原抗体。,常见自身免疫性疾病举例,6.系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythromatosus，SLE） 一种累及多器官、多系统的小血管及结缔组织疾病，可产生多种自身抗体，具体如下： 表22-3,常见自身免疫性疾病举例,7.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 手脚小关节向心性对称发病；病程长者常出现关节畸形； 可产生类风湿因子（rheumatoid facto

5、r, RF）、抗环瓜氨酸肽抗体、抗角蛋白抗体等多种自身抗体,表23-4 类风湿性关节炎常见的自身抗体,表23-4 RA常见的自身抗体,常见自身免疫性疾病举例,8.干燥综合征（Sjgren syndrome, SS） 分泌腺体功能异常导致皮肤和黏膜的干燥； 泪腺与唾液腺最常被侵犯，从而产生眼干与口干； 抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体常为阳性。,表23-5 原发性干燥综合征常见的自身抗体,常见自身免疫性疾病举例,9.多发性肌炎及皮肌炎 多发性肌炎（polymyositis, PM）以损害肌肉为主要表现； 皮肌炎（dermatomyositis, DM）PM同时有皮肤损害，则称为DM。 PM

6、及DM患者有多种自身抗体，其中Jo-1、Mi主要见于PM，Ku多见于PM与硬皮病的重叠。 10.硬化症（scleroderma，Scl） 局限性硬化症：病变仅累及皮肤而不伴有内脏损害，其特异性抗体为抗着丝点抗体； 系统性硬化症：病变累及内脏器官，其特异性抗体为抗Scl-70抗体。,常见自身免疫性疾病举例,10.硬化症（scleroderma，Scl） 局限性硬化症：病变仅累及皮肤而不伴有内脏损害，其特异性抗体为抗着丝点抗体； 系统性硬化症：病变累及内脏器官，其特异性抗体为抗Scl-70抗体。 11. I型糖尿病（T1DM） T细胞介导的胰岛细胞损伤； 患者血液中常出现多种相关的自身抗体。,常见

7、自身免疫性疾病举例,12.自身免疫性肝病 原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis, PBC） 以肝内中小胆管损伤为主，实验室常检测到碱性磷酸酶升高和抗线粒体抗体或其M2亚型阳性。 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 是一种不明原因的慢性肝脏炎症损伤，由于治疗方法不同，须与病毒性肝炎等其他肝炎相鉴别，血清可检测到多种自身抗体阳性。 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 以肝内大胆管或肝外胆管损伤为主，实验室缺乏特异性的自身抗体，血清中有时会出现不典型的抗中性粒细胞胞浆抗体。,第二节 常用自身抗体检验

8、项目及临床意义,一、抗核抗体的检测及临床意义 抗核抗体概念： 抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)是一组将自身各种细胞核成份作为靶抗原的自身抗体总称。ANA主要是IgG、也有IgM、IgA和IgD，无器官和种属特异性。ANA主要存在于血清中，也可存在于胸水、关节滑膜液和尿液中。,ANA检测方法：,间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence, IIF),常用HEp-2细胞与灵长类肝组织冰冻切片作为检测基质,图23-1 IIF原理,ANA临床意义,SLE的最佳筛查项目：未经治疗的SLE95%以上都有ANA，且滴度较高, 该抗体阴性对排除SLE的

9、阴性预测值较高； 在其它AID中也可出现，但滴度较低，见表23-6。,表23-6 常见自身免疫性疾病的ANA阳性检出率,常见ANA荧光图形及临床意义,核均质(homogeneous, H)：,图23-2 核均质型,临床意义： 主要是抗dsDNA、ssDNA、核小体、抗组蛋白抗体； 高滴度主要见于SLE患者； 低滴度可见于RA、慢性肝脏疾病、传染性单核细胞增多症或药物诱发的狼疮患者。,常见ANA荧光图形及临床意义,核颗粒型(speckled, S)：,图23-3 核颗粒型,临床意义： 抗核糖体核蛋白抗体，如抗U-nRNP、Sm、SSA/Ro、SSB/La等抗体。 高滴度常见于MCTD，也见于SL

10、E、硬化症、SS等AID。,常见ANA荧光图形及临床意义,核膜型(membranous, M)：,图23-4 核膜型,临床意义： 主要是抗板层素（A、B、C）、核孔复合体（gp210、P62、Tpr）与内膜（LAP1、LAP2、LBR、MAN1）抗体； 高滴度核膜型主要见于原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者。,常见ANA荧光图形及临床意义,核仁型(nucheolar, N)：,图23-5 核仁型,临床意义： 抗核仁特异的低分子量RNA抗体，如抗RNA多聚酶I、原纤维蛋白（U3RNP）、PM-Scl及Scl-70抗体； 高滴度对诊断硬皮病具有一定特异性，偶尔也出现于SLE。,临床意义 抗dsDNA

11、抗体是SLE患者的特征性标志抗体，是SLE的重要诊断标准之一； 抗dsDNA抗体滴度与疾病活动程度相关； 抗体滴度的动态测定可监控治疗。,图23-6 抗dsDNA抗体阳性图,二、抗双链DNA抗体的检测及其临床意义 检测方法： IIF特异性最好，敏感性差 放免法敏感性最好，特异性差 ELISA 敏感性好，可定量，特异性差 免疫印迹,三、抗核小体抗体的检测及其临床意义 检测方法：ELISA、免疫印迹法 临床意义： 对SLE的诊断特异性可达95%； 与SLE病情活动有关； 联合检测抗dsDNA和AnuA可提高SLE检出率。,四、抗可提取核抗原抗体谱的检测及其临床意义 可提取核抗原 (extracta

12、ble nuclear antigens，ENA)： 为酸性蛋白抗原，是由许多小分子RNA与各自对应的特定蛋白质组成的核糖核蛋白颗粒，该组成使其各自的抗原性得以增强，分子中不含DNA。ENA抗原主要包括Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70等。,抗ENA抗体检测方法：,主要采用免疫印迹法：,图23-7 免疫印迹检测抗ENA抗体原理,抗ENA抗体临床意义：,Sm：SLE特征性标志抗体 snRNP：混合结缔组织病 SSA(Ro)、SSB(La)：干燥综合征 Scl-70：系统性硬皮病 Jo-1：肌炎/皮肌炎合并肺间质炎症 组蛋白：药物诱导狼疮 核糖体P蛋白：SLE特征性抗体 抗增殖性

13、细胞核抗原(PCNA)抗体：SLE 特异性抗体，但阳性率仅为3%。,图23-8 抗ENA抗体阳性示意图,五、血管炎相关的自身抗体检测及其临床意义 （一）抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) （二）抗内皮细胞抗体 (anti-endothelial cell antibodier,AECA),ANCA:,胞质型（cANCA）：靶抗原主要是蛋白酶3(proteinase3, PR3),为中性粒细胞嗜天青颗粒主要成份；还可能为杀菌性/通透性增强蛋白(bactericidal/permeability-increasing p

14、rotein, BPI)及其他未知抗原，极少数情况下也可能为髓过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）； 核周型（pANCA）：靶抗原主要为MPO,系中性粒细胞嗜天青颗粒的另一主要成份；还可能为BPI、人类白细胞弹性蛋白酶(human leukocyte elastase, HLE)、乳铁蛋白(lactoferrin, LF)、组织蛋白酶G (cathepsinG, CG)等。,ANCA检测方法：,特异性ANCA检测：ELISA或免疫印迹法,总ANCA检测：IIF 以酒精或甲醛固定中性粒细胞于载玻片上作为抗原。,图23-9 pANCA阳性,图23-10 cANCA阳性,ANCA临床

15、意义,原发性小血管炎特异性标志 PR3-ANCA：韦格纳肉芽肿 MPO-ANCA：显微镜下多动脉炎、新月形肾小球肾炎、结节性多动脉炎 非MPO-pANCA：溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎 滴度与病情有关,AECA检测方法：,主要采用IIF，一般以人脐静脉内皮细胞作为检测基质，也可采用RIA、ELISA、免疫印迹法、免疫沉淀实验进行检查。,图23-11 IIF法检测AECA阳性示意图,AECA临床意义：,AECA阳性主要见于以下疾病： 原发性血管炎，如WG、显微镜下多动脉炎（MPA）、Churg-Strauss综合征（CSS）、特发性视网膜血管炎、白塞病（BD）、Takayasu动脉炎（TA）

16、、巨细胞动脉炎（GCA）和Henoch-Shoenlein purpura(HSP)； 继发于全身性AID的血管炎（SLE、RA、APS、SSc、PM-DM和MCTD）； 器官移植； 其他疾病：Huremic Emolytic syndrome、HIT、多发性硬化症、先兆子痫、慢性哮喘、DM1、炎症性肠病、突发性感觉神经性听力损伤和某些传染病。,六、心磷脂抗体的检测及其临床意义 抗磷脂抗体： 抗心磷脂抗体（ACLA） 抗磷脂酸抗体（APAA） 抗磷脂酰丝氨酸抗体 目前临床主要检测ACLA。,ACLA检测及临床意义：,检测方法：ELISA 临床意义： 阳性或持续升高与抗磷脂综合征(anti-ph

17、ospholipid syndrome, APS)密切相关； 在SLE中阳性检出率很高，ACLA阳性SLE患者更易发生血管炎、溶血性贫血、心脏及中枢神经系统损害，女性更易形成血栓，妊娠时易流产； 血清及脑脊液中ACLA的检测有助于神经精神性狼疮患者的临床诊断； 在RA患者中也可出现，是了解是否伴发APS的重要指标； 在急性脑血管疾病中，高水平IgG型ACLA是愈后不良的危险信号，ACLA水平降低，提示病情好转； 与脑梗复发、反复自然流产和胎儿发育迟缓亦有一定相关性。,七、RA相关自身抗体的检测及其临床意义 类风湿因子(rheumatoid factor, RF)； 抗角蛋白抗体(anti ke

18、ratin antibody, AKA)； 抗CCP抗体（antidodies against cyclic citrullinated peptides，anti-CCP）,RF检测及临床意义,RF概念 是一种以变性IgG的Fc片段为靶抗原的自身抗体。RF主要为19S的IgM，也有7S的IgG和IgA，它与天然IgG结合的能力较差，最易与人和动物变性IgG或免疫复合物中的IgG结合。,RF检测及临床意义,RF检测方法： 胶乳颗粒凝集实验 速率散射比浊法 ELISA法,RF检测及临床意义,RF临床意义： 高滴度RF有助于早期RA诊断。此外，在SLE、PSS以及部分老年人中也可检测到RF，但滴度

19、较低； IgM型RF效价80IU/ml并伴有严重关节功能障碍时，常提示RA预后不良； IgG型RF与RA滑膜炎、血管炎和关节的症状密切相关； IgA型RF与关节炎症状的严重程度及骨质破坏有显著相关性； IgE型RF在关节液、胸水中高于同一病人的血清水平。,抗CCP抗体检测及临床意义,检测方法：ELISA 靶抗原为合成经修饰的精氨酸残基的CCP 临床意义： 抗CCP抗体主要为IgG类抗体； 对RA特异性明显高于RF； 阳性者更易发生关节损害； 该抗体在疾病早期就可阳性，具有很高的阳性预测值。,AKA检测及临床意义,检测方法：IIF 以大鼠食管中段粘膜组织切片作为基质,图23-12 IIF法检测A

20、KA阳性示意图,AKA检测及临床意义,临床意义： AKA对于早期诊断RA具有重要意义，与RF联合检测，能进一步提高诊断效能； AKA是判断RA愈后的一个标志性抗体，高滴度常提示疾病较为严重； AKA敏感性较低，阴性不能排除RA，AKA与RF很少平行出现。,八、自身免疫性肝病相关自身抗体的检测及其临床意义 抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, ASMA) 抗肝肾微粒体（anti-LKM-1 antibody，LKM-1） 抗肝细胞胞浆抗体1型（LC-1） 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（anti-soluble liver antigen/liver pancre

21、atic antibody, SLA/LP） 抗线粒体抗体（anti-mitochondria antibodies,AMA）及其M2型 抗sp100抗体； 抗PML抗体 抗gp210抗体 抗p62抗体 抗着丝粒蛋白B抗体 抗Lamin蛋白抗体,ASMA检测及临床意义,检测方法：IIF 以大鼠胃、肾或肝组织或猴肝组织作为基质片，ASMA主要以平滑肌微丝中的肌动蛋白为靶抗原。,图23-13 IIF法检测ASMA阳性示意图,ASMA检测及临床意义,临床意义： AIH血清学标志抗体； 高滴度对AIH高度特异。在AIH，ASMA主要为IgG型，而PBC与AIH重叠时，常以IgG和IgM型同时出现； 在

22、肝外胆汁淤积、药物诱发性肝病、急性病毒性肝炎及肝细胞癌中，ASMA的阳性率极低。,抗LKM-1、LC-1、 SLA/LP抗体检测及临床意义,检测方法： 目前多采用免疫印迹法检测； 抗LKM-1抗体靶抗原是细胞色素P450 IID6； 抗LC-1抗体靶抗原是亚胺（代）甲基转移酶-环化脱氨酶； 抗SLA/LP抗体靶抗原是分子量为50kDa的肝胰抗原。,抗LKM-1、LC-1、 SLA/LP抗体检测及临床意义,临床意义： 三种抗体均为II型AIH的血清学标志； 大约7%慢性丙型肝炎患者也可检测到LKM-1抗体，但多为低滴度； 抗LC-1抗体在II型AIH中的阳性率为48%，特异性高达99%； 抗SL

23、A/LP抗体是AIH最特异的诊断标志，阳性预测值几乎为100%。但敏感性偏低。,AMA及其M2型的检测及临床意义,AMA检测方法：IIF 多以HEp-2细胞、大鼠肝组织或肾组织切片作为基质。,图23-14 IIF法检测AMA阳性示意图,AMA检测方法： ELISA或免疫斑点法,AMA及其M2型的检测及临床意义,临床意义： AMA及其M2亚型对PBC具有很高的敏感性和特异性，是PBC诊断的重要指标； 与PBC的损伤程度、活动情况及预后无关； 其他慢性肝脏疾病和SS中也可检出AMA或其M2亚型，但以低滴度为主。,抗sp100、PML、gp210、p62、着丝粒蛋白B和Lamin蛋白抗体检测及临床意

24、义,AMA检测方法：通常采用免疫印迹或ELISA的方法。 临床意义： 对于PBC的辅助诊断具有重要意义，特别是对于AMA阴性的PBC患者，其临床价值更为明显； 与PBC活动程度有关，可用于判断疾病预后。如抗gp210抗体阳性预示疾病处于进展期，预后较差，抗着丝粒蛋白B抗体阳性PBC患者更易发展为门脉高压。,九、内分泌疾病相关自身抗体的检测及其临床意义 （一）桥本氏甲状腺炎（hashimotos thyroiditis， HT）相关自身抗体 （二） 型糖尿病（T1DM）相关自身抗体,HT相关自身抗体检测及临床意义,包括抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies

25、，ATGA）及抗甲状腺微粒体抗体（anti-thyroid microsome antibodies，TMA） 检测方法：目前多采用电化学发光法自动化检测 临床意义： HT患者ATGA阳性率为36%-100%，TMA阳性率为85%-100%，将ATGA与TMA联合检测对HT的阳性率可达98%； ATGA与TMA阴性可排除HT； 部分正常人也可出现ATGA或TMA阳性，但滴度较低； 其他AID也可出现ATGA与TMA，如Gravess病、Addisons病、原发性粘液性水肿、1型糖尿病等。,T1DM相关自身抗体检测及临床意义,在T1DM患者中可查出多种自身抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、

26、胰岛细胞抗体（ICA抗体）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA2）、胰岛素抗体（IAA）等。 检测方法：目前常用ELISA和免疫印迹方法 临床意义： 多种自身抗体的疾病特异性接近100%，但其敏感性因人群和年龄而异（60%-80%），对于年龄低于5岁的高加索人，灵敏度较高。 多种自身抗体阳性，5年和10年内患T1DM的风险分别为50%和80%。,十、神经系统自身免疫性疾病相关自身抗体的检测及其临床意义 抗乙酰胆碱受体(anti-acetylchocine receptor, AchR)抗体： 常用ELISA进行检测。该抗体是重症肌无力的标志性抗体，约90%MG患者阳性，其滴度与病情轻重无相关性。 抗骨骼肌

27、抗体(anti-skeletal muscle antidobies， StrAb)： 多见于60岁以上及成年后发病的重症肌无力患者，较少见于20岁以下的重症肌无力患者。对成年重症肌无力患者是否并发胸腺瘤有很好的鉴别诊断价值。 抗神经元核抗体1型(anti-neuronal nuclear antibodies,type1)： 又称Hu抗体，主要见于类瘤性感觉神经病及类瘤性脑脊髓炎，多为小细胞肺癌，也可合并有成神经细胞瘤、前列腺癌、肉瘤等，还可见于类瘤性斜视眼阵挛/肌阵挛。,抗神经元核抗体2型(anti-neuronal nuclear antibodies,type2)： 又称Ri抗体，主要

28、见于大脑、脑干、脊髓功能紊乱，较少见于感觉运动神经病；也为乳腺癌或小细胞肺癌的标志之一。 抗普肯耶细胞抗体(anti-Purkinje cell antibodies,PCA-1)： 又称Yo抗体，多见于女性，通常为高滴度（1:1000以上），脑脊液滴度常高于血清； 对诊断副瘤性小脑变性合并卵巢及乳腺癌高度特异； 如已知为癌症患者，又出现小脑功能紊乱症状，测到高滴度Yo抗体将证实为类瘤性小脑疾患，肿瘤去除后，抗体滴度会降低甚至消失。,十一、胃肠道疾病相关自身抗体的检测及其临床意义 （一）炎症性肠病相关自身抗体 炎症性肠病包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（

29、Crohns disease,CD）。 （二）萎缩性胃炎及恶性贫血相关自身抗体,炎症性肠病相关自身抗体,抗胰腺腺泡抗体： 检测方法：常采用IIF法检测，以猴胰腺冰冻组织切片作为检测基质。 临床意义：高滴度抗胰腺腺泡抗体主要见于CD，阳性率为39%，抗胰腺腺泡抗体阳性较阴性患者易发生胰腺外分泌功能损害。 抗酿酒酵母抗体（ASCA）： 检测方法：IIF（使用真菌涂片）和ELISA 临床意义：该抗体是CD血清学诊断的指标，其IgA和IgG在CD中的阳性率为73%。,炎症性肠病相关自身抗体,抗小肠杯状细胞抗体： 检测方法：IIF 临床意义：该抗体在UC中的阳性率约为28%，男性阳性率是女性的3倍，在C

30、D和健康者中检测不到。 不典型pANCA： 检测方法：见本节ANCA部分内容。 临床意义：可作为UC和CD鉴别诊断以及UC的早期诊断指标。UC患者血清中ANCA阳性率为60%80%，多为pANCA，在CD的阳性率仅为10%20%，相关靶抗原只有BPI等，滴度与疾病活动性无关。,萎缩性胃炎及恶性贫血相关自身抗体,抗胃壁细胞抗体（anti-parietal cell antibodies,PCA）： PCA的靶抗原位于胃黏膜壁细胞内的H+/K+ATP酶，此酶是氢转运酶或质子泵，负责胃酸的分泌。胃H+/K+ATP酶由两个亚单位组成，-亚单位（92kD），-亚单位（60-90kD）。90%的恶性贫血患

31、者可测到PCA。,第三节 自身抗体检测的常用方法及检测流程,一、常用检测方法及方法选择,首选IIF法作为筛查实验,系统性AID：HEp-2细胞,器官特异性AID：特异性组织切片,需对自身抗体进行抗原特异性区分,ELISA法、免疫印迹法等,二、检测流程 注意筛查性实验与确证性实验间的合理组合： 筛选性实验：敏感性高，但特异性差 确证性实验：特异性好，但敏感性差 应根据临床症状的提示，选择性检测相关的自身抗体 对于SLE、SS、MCTD等系统性AID： ANA作为筛查项目：敏感 如ANA阳性，选择针对特异性靶抗原的自身抗体，进行诊断； 如ANA阴性或低滴度，而临床症状又强力提示疾病，则须进行特异性自身抗体检测。 也要考虑到不同方法学之间的灵敏度与特异性差异！,三、自身抗体检测结果的解释 基本原则： 自身抗体对AID有一定灵敏度和特异性，应根据特性正确理解其检出率，多项指标联合检测能提高检出率； ANA阳性不代表一定患有AID，健康人中会有一定比例（10%左右）ANA阳性（常为低滴度）。感染、肿瘤等也会引起自身抗体的出现； 某些自身抗体出现于症状前，对疾病有预测价值。首次出现自身抗体建议一段时间后复查，连续多次出现自身抗体可能提示出现AID的概率增加； IIF检测自身抗体，目前仍有很多没有明确靶抗原的荧光模型，其临