颅脑损伤后继发性脑损伤的防治

1、颅脑损伤后继发性脑损伤相关问题，蚌埠市第三人民医院ICU，外伤性大脑，颅脑外伤严重威胁着国民的生命安全，重型颅脑损伤患者在我们ICU中可以看到更多。在因脑部创伤死亡的患者中，有相当一部分在受伤死亡几天至几周后，约40%的患者住院后继续恶化。除了受伤瞬间造成的损伤外，伤害事件发生后几分钟到几天内可能会发生继发性脑损伤。sau AIA a a，Moore fa，Moore ee，et al . epidemiology of trauma deaths 3360 a reassessment . the journal of trauma 38(2)主要是弥漫性脑水肿，Morley EJ，zeht

2、abchi s . mannitol for traumatic brain injury : searching for the evidence . annals of emergency medicine 52(C O N T E细胞毒性水肿在颅脑损伤后通常与创伤后脑缺血和脑组织缺氧相关。颅内压(ICP)增加是创伤性脑水肿、水肿形成的结果。扩散性脑水肿预防措施，A，保持呼吸道通畅。b，保持低头高2030。c，必要时进行气管插管或早期气管切开术。d，给它足够的氧气，使PaO2保持90100mmHg。如果使用可控通气，PaCO2最好保持3035mmHg。e、保持正常血压，保持脑灌注。脑灌注压

3、(CPP)、脑灌注压(CPP)平均动脉压(MAP)颅内压(ICP)平均动脉压(MAP)=三分之一脉压P P=M A P ICP，缺血和水肿引起各种继发性损伤机制(兴奋性神经递质释放，细胞内钙内流，自由基，细胞因子)，使细胞进一步受损，水肿进一步扩大，ICP进一步增加。重型颅脑损伤脑灌注压、1脑灌注压应保持7080mmHg以上，2脑损伤后脑血流普遍下降，受伤区域、血肿相邻部位进一步明显下降。3脑CPP减少者占患者约40。原因：血肿压迫；昏迷患者的大脑代谢率下降了。脑血管痉挛，导致脑功能障碍的CPP减少。4预后和CPP相关：中颅脑损伤患者随着CPP下降死亡率升高，CPP上升10mmHg，死亡率上升

4、20，cpp60mmHg死亡率95。5为了保持CPP在70mmHg以上，可以使用提高血压、提高血压的方法。过通气应用于重型颅脑损伤的早期处理，1重型颅脑损伤的前24小时，在ICP不增加的情况下不使用过通气疗法。2ICP升高，脱水、CSF外排流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，暂时的过度换气可能会有帮助。过度通气动脉的Pa CO 2在25 30毫米汞柱中促进脑血管收缩，相应减少CBF，暂时降低ICP。3长时间过量通气疗法不能改善患者的预后，会增加患者的死亡率水平。，颅内压(ICP)增加治疗，Pa02渗透性利尿剂B巴比妥药治疗C高容量糖皮质激素D控制体温E癫痫发作，苯二氮卓类药物治疗F保守措施无效

5、，紧急开颅减压手术，选择颅内高压治疗方法，一线治疗：1早期一线治疗，调节体温，预防痉挛，头位4切除外伤性颅内占位性病变。双线治疗：一线治疗不能控制ICP增长，可以选择双线治疗。巴比妥疗法，经低温疗法，过通气(PaCO230mmHg)，开颅减压手术，提高血压的疗法。颅内高压治疗阈值，1研究发现ICP 20mmHg是ICP增加的界限，是判断颅脑损伤患者预后的理想阈值，定为25mmHg。Icp达到2025mmHg时，必须进行降压处理。2与大脑最相关的因素是ICP的绝对值。每个患者的牙齿值和整个治疗过程都不同。渗透性利尿剂甘露醇，1，甘露醇为渗透压脱水剂，静脉注射后20分钟内起作用，2 3小时降压作用

6、达到高峰，维持4 6小时。2、静脉注射后，主要分布在细胞外液体中。对血糖的干扰不大。血浆渗透压迅速升高，形成了血-脑组织及脑脊液之间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液转移到血液循环，3%在肝内转化为党员，97%通过肾小球快速过滤，产生高渗压，阻碍肾小管的水再吸收。扩张肾动脉，起利尿作用，减少脑水肿，降低颅内压。3，甘露醇也减少脑脊液分泌，增加再吸收。4、甘露醇在自由基连锁反应中毒性强，作用广泛的中介基团羟自由基能迅速清除。预防半癌细胞组织不可逆性损伤，缓解神经功能损伤，降低血液粘度，改善循环。甘露醇并发症，低钾诱发或心铁血尿肾功衰竭过敏反应，甘露醇-脑水肿加重，甘露醇脱水，脑压清除BBB的完整性

7、，甘露醇对正常脑组织内水分，对病损的脑组织没有脱水作用。(1)脑出血可以通过因血脑屏障破坏而破裂的血管进入病灶部位脑组织，从而加快病灶内脑水肿的形成速度，加重程度。(2)脑缺血患者，提高缺血区血管通透性，甘露醇分子从血管进入缺血区细胞间隙，过度积累引起反渗透，加重缺血区水肿。据悉，林爽动物试验也在5次前降低了脑压力，减轻了脑水肿作用。5 7次后水肿反而加重了。甘露醇-颅内压斑病，血液内甘露醇通过肾脏快速排出，血液渗透压力显着降低，血液内脑组织内水分移动，颅内压再次升高。甘露醇的反动机制，1，研究表明，脑脊液中甘露醇的排出速度比血清中甘露醇的排出速度慢，甘露醇可通过血脑屏障在脑脊液中滞留，血液中

8、甘露醇浓度降低，脑脊液中甘露醇仍保持较高的浓度，形成新的渗透梯度，引起脑压斑斑斑斑。2.进一步的研究发现，高良潮(760mg/kg)约11.5小时后出现了不同程度的斑点病现象。低剂量组(400mg/kg)无斑点现象，甘露醇-颅内再出血加重，脑出血以短的过程约30-40分钟，血细胞出现停止。当前观点：除了与CT、MRI发现、气体本身的因素外，使用和相关不适当的甘露醇。甘露醇引起再出血的主要原因是甘露醇脱水血肿外的脑组织后血肿-脑组织间压力梯度迅速增加，脑组织支持力下降，早期血肿增大。因为甘露醇将脑组织液迅速吸收到血液中，吸收短时间内发生的高血量，进一步提高血压，加重活动性脑出血。甘露醇剂量，动物

9、试验证明125毫升和250毫升的脱水作用没有明显差异，但剂量大的人的脱水作用有所增加。最高：患者血浆渗透压300-320mOsm/L之间，血浆渗透压超过320mOsmL，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)牙齿的危险。使用时间一般为73日，严重者143日，目前大部分学者认为，使用少量甘露醇(0.20.5g/kg)降低颅内压作用相当于大量剂量，可以避免严重脱水、渗透不平衡、大剂量使用时甘露醇流出。不推荐甘露醇预防弱视，1脑水肿。对2万尼托尔的使用时间还没有统一的观点，需要进行大规模的字典预防研究。3活动性颅内出血，甘露醇禁忌。巴比妥-颅内压的增加，1作用机制是改变血管张力，调节脑血流。降低代谢

10、率。抑制自由基介导的脂质过氧化。2巴比妥适用原则：其他治疗无效。循环系统稳定。3 Eisenberg临床试验简介：起始容量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，保留容量lmg(kgh)。4巴比妥治疗药血药浓度为34mg100ml。5并发症主要引起低血压。糖皮质激素，理论上对抑制糖皮质激素炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜，恢复钠泵功能，改善线粒体功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应，缓解血管原性脑水肿、细胞中毒性脑水肿有很好的效果。在重型颅脑损伤治疗中的糖皮质激素作用，1在国内外多个临床医学中心实施类固醇激素颅脑损伤患者治疗临床研究，其疗效引起了很大争议，结果令

11、人失望。最近发表在(Lancet)杂志上的10008例前瞻性随机双盲临床比较研究结果：5007例急性颅脑损伤患者(GCS)，受伤后8h内常规超剂量甲基强的松龙治疗(48 h甲基强的松总剂量212 g)，另外5001例也将安慰剂作为对照，结果为甲基强的松龙条患者死亡率研究结果呼吁急性颅脑损伤患者渡边杏使用超大型甲基强的松龙。2不建议日常使用，以治疗重型颅脑损伤。中枢性发热特征，1突然高烧，体温直线上升或体温突然下降。2躯干温度高，肢体温度次要，双面温度可能不对称。3中毒症状不明显。4没有脸及身体皮肤红晕等反应。5一般来说，体温升高，出现的脉搏和呼吸并没有加快。6没有感染证据。7体温综合功能障碍，

12、体温随外部温度的变化而波动。8在高烧中使用抗生素和退烧药(如乙酰水杨酸等)没有效果，氯氟化碳和冷敷也有效果。调节体温，机体能承受的体内温度为40.5，超过牙齿温度，脑组织容易造成热损伤，积极降低温度的治疗方法：1氯氟化碳2550毫克，近周或精纺，每天2次物理温度，如冰帽、冰毯、冷敷。3据报道，静脉注射冷生理盐水(46)或冷甘露醇对中枢性高烧有相当的疗效。预防性抗癫痫治疗，1外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(受伤后7口内)晚期(7天后)。2颅脑外伤后容易发生癫痫的患者可以在早期应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑，但不能改善患者的预后。C O N T E N T，扩散性脑水肿，脑梗塞，迟发性颅

13、内血肿，脑疝，脑梗塞，各种体液分子应激状态的变化导致血管内皮受损，形成血栓。以脑血管痉挛为基础引起脑梗塞。创伤后自由基反应，脑血管痉挛引起病灶和周围组织的过氧化反应，血管收缩及凝血引起脑梗塞。脑血管受机械损伤是形成外伤性脑梗死的主要影响因素。急性重型颅脑损伤可能发生脑梗塞的迹象，生命体征：血压升高、心率下降、体温上升、呼吸变浅等意识的变化：在觉醒中意识不清或意识不清的程度加深。瞳孔变化：从大到大，向两边散开。在对光反射的敏感性中迟钝或消失；颅内压的变化：在稳定中逐渐增加。肢体活动：一个肢体活动减少，肌力下降，病理反射发生。重型颅脑损伤，脑梗塞诊断，急性重型颅脑损伤患者，出现上述情况之一，应立即安排影像学检查，进一步明确诊断。颅骨CT扫描，观察梗塞灶是否形成，排除颅内出血性问题，大多数情况下，CT扫描能对早期脑梗死进行准确诊断。中颅脑损伤，脑梗塞治疗，钙离子拮抗剂2梗塞初期增加血液容量，防止血液浓缩。3减少氧自由基的形成。4胰岛素强化治疗使血糖达到46 mmol/L。5止血剂合理使用。6重度颅内压者应及时接受手术减压治疗。对于自由基清除剂，1，蒂拉扎被认为是强有力的自由基清除剂。美国等对1700例重型颅脑损伤患者进行前瞻性随机双盲临床比较研究结果显示，急性颅脑损伤患者没有明显的疗效。2.聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(pegson)是另一