肺内孤立性结节的处理.ppt

1、基于证据的医学图像处理和孤立肺结节的定义。孤立性肺结节(SPN):圆形/类圆形不透明阴影，直径3厘米，被肺实质包围。大于3厘米的病变称为肿块，通常是恶性的。在CT上，结节可以是固体、半固体(混合衰减)或毛玻璃。弗莱舍纳研究所2005年的指南表明，所有4毫米或更小的结节中至少99%是良性的；当结节直径为5 9毫米时，最好的策略是随访。结合年龄、病史和生活习惯，包括CT随访3个月、6个月、12个月、18个月和24个月。直径为8毫米的非钙化结节高度提示恶性肿瘤，因此应考虑进行额外检查，如增强扫描、正电子发射断层扫描、经皮肺活检、胸腔镜手术或电视胸腔镜手术。对孤立性肺结节的形态学评价表明，肺部最常见的

2、恶性病变是转移癌和原发性支气管肺癌。所有组织学类型的肿瘤都可以产生肺结节，但腺癌是最常见的。结节特征，如形状、边缘特征、空洞、位置等。不能准确区分良性和恶性结节。良性结节的基础包括：稳定两年以上的结节、边界光滑和特殊钙化(中央型、弥漫型、层状或爆米花状)。虽然原发性肺癌也可显示邻近多个小卫星结节的主结节，但肺部多个结节聚集在一个位置的现象往往被诊断为感染过程。片状或中央钙化：肉芽肿。爆米花钙化：错构瘤。高分辨率计算机断层扫描可以清楚地显示大约一半错构瘤的脂肪和软骨图像。脂肪成分表明病变是错构瘤，或偶尔脂肪瘤病或脂肪瘤。斑点或偏心钙化：与癌症相关。圆形肺不张：位于胸膜下，弯曲的血管延伸到不透明的

3、阴影中，有胸膜疾病的迹象。当结节明确为良性时，无需进一步检查。恶性肿瘤通常以不规则、毛刺样或分叶状结节为特征。虽然大多数SPN有平滑的边缘和清晰的边界，但这些不是良性结节的诊断特征(图2)。约21%的恶性结节界限清楚。CT显示1例圆形肺不张(其形态特征用箭头表示：它位于胸膜下，有弯曲的血管伸入不透明的阴影和胸膜改变)，CT显示为小错构瘤，边缘分叶，类似恶性肿瘤，并治疗性质不明的孤立性肺结节。当首次检查中的SPN不确定时，应评估患者的危险因素。高危组：重度吸烟者的低危组：50岁，有吸烟史或20年二手烟史，无其他危险因素(随机暴露史、职业暴露史、癌症史、家族史或肺癌史)。结节的大小与恶性肿瘤的概率

4、呈正相关。5毫米或以下结节的发病率为0%至1%。结节的发生率在5-10毫米之间为6%-28%；当结节大于或等于20毫米时，发病率分别为64%和82%。弗莱舍纳协会2005年的指南指出，所有4毫米或更小的结节中至少有99个是良性的。那些有可疑形状或高风险因素的人可以在12月进行一次随访。原位腺癌，病理大小30毫米，非侵袭性壁样生长，通常为非实性；MIA是一种病理大小为30毫米的微创腺癌，主要像壁一样生长，浸润深度为5毫米或更小。它在计算机断层扫描上通常是非固体组织，但它可能包含近5毫米的中心固体成分；这些病变不应被视为常见的侵袭性腺癌，应进行随访，而不是手术切除。当结节直径为59mm时，随访4

5、8个月，约有6例结节增大。这类结核的最佳策略是监测(遵循指南)。应尽可能收集以前的计算机断层扫描、胸部x光片和其他相关成像数据，以便进行结节比较，因为这些数据可用于显示可疑结节是否稳定或正在生长。患有已知原发性恶性肿瘤的患者应高度怀疑转移性肿瘤，无论肺结节是孤立的还是多发性的。在2005年，弗莱舍纳协会关于孤立性肺结节治疗的指南，孤立性肺结节的CT随访，结核倍增时间(DT)可根据以下公式计算：DT=(t.ln2)/ln(Vf/Vi)，其中Vi为结核的初始体积，Vf为最终体积，t为两次观测之间的时间间隔，ln为对数。一般认为体积稳定2年以上的孤立结节是良性的。体积小、纯磨玻璃影(非固体)但具有恶

6、性病理特征的结节生长非常缓慢，平均体积倍增时间约为2年。实体癌通常生长迅速，平均体积倍增时间为6个月。非固体(毛玻璃阴影)和小体积结节需要长期随访。即使是恶性肿瘤，小于6毫米的非实性结节在12个月内也不会显著增加。测量亚厘米结核生长的准确性仍有疑问。小于20%的差异可能由测量方法造成。对于实质性的恶性结节，与测量结节的直径或体积相比，测量连续CT扫描中衰减系数的增加也是有意义的。在磨玻璃结节的随访中，即使结节的总体积保持不变或减少，软组织成分也会增加。2013年，弗莱舍纳协会推荐了CT检测到的亚实性肺结节的治疗方案。上述指南假设结核由计算机断层扫描仔细评估，最佳观察方案是连续薄层扫描(1毫米)

7、。图像重建时，实性成分通过窄纵隔窗观察，非实性成分通过宽肺窗观察。必要时，电子秤应用于二维测量固体度和毛玻璃阴影成分。建议连续使用低剂量扫描技术，特别是长期随访病例和年轻病例。应该将几次连续扫描的结果与最初的基本扫描结果进行比较，以检测结节的微小生长。CT显示1例原位腺癌(箭头，大小6 mm)，纯磨玻璃影，CT显示1例微浸润性腺癌，整体大小17 mm，内含7 mm大小的固体成分。孤立性肺结节增强扫描，快速静脉注射碘化造影剂，结节增强小于15 Hu高度提示良性；然而，超过20 Hu的增强反映出肿瘤包含新的血管，提示为恶性肿瘤。螺旋CT增强扫描对前哨淋巴结的敏感性为93%，特异性为76%，阳性预测

8、值为80%，阴性预测值为951。增强扫描的局限性在于将炎性病变误诊为恶性病变。小结节的测量误差也可能发生。由于难以测量组成不均匀且直径小于1厘米的结节的密度，因此增强的CT扫描信息仅对于直径为8毫米或更大的均匀结节是可靠的。正电子发射断层扫描的额外诊断价值是检测代谢活性病变和/或肺结节外的淋巴结，以支持诊断为原发性或继发性恶性肿瘤。正电子发射断层扫描检测异常淋巴结的敏感性为94%，特异性为82%。假阳性：一些良性病变，如肉芽肿(如组织胞浆菌病或结核)和炎性假阴性：小病灶(1厘米)、低肿瘤代谢活性和高血糖。正电子发射断层扫描的空间分辨率约为7毫米，高分化肿瘤具有低代谢活性和低增殖率。患有细支气管肺泡癌(50%)、原位腺癌、原发性恶性肿瘤转移(如肾细胞癌、睾丸癌或前列腺癌)和高血糖症的患者。经胸细针活检，结节直径至少7毫米恶性肿瘤的诊断通过及时活检而被否定，但恶性肿瘤在没有特定良性病变诊断时不能排