抗生素的合理使用ppt

1、急诊科抗生素的合理使用，杜晓东夏秦怡，华西医院急诊科，“观世音菩萨”背后的牺牲，抗生素滥用，2005年我国抗生素应用指南，抗生素临床应用基本原则，抗生素临床应用是否正确合理，基于以下两个方面：(1)是否有抗生素使用的指征；(2)选择的品种和管理方案是否正确合理。抗菌药物治疗应用的基本原则。首先，如果诊断为细菌感染，建议使用抗菌药物。根据患者症状、体征、血常规、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染，经病原体检查确认为细菌感染的，应使用抗菌药物；由病原微生物如真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和一些原生动物引起的感染也表明使用了抗菌药物。对于那些缺乏细菌和上

2、述病原微生物感染的证据(其诊断无法确定)以及那些被病毒感染的人，没有使用抗菌药物的迹象。第二，尽快查明感染的病原体，并根据病原体类型和细菌药敏试验结果选择抗菌药物。抗菌药物的选择原则上应根据病原体的种类和病原体对抗菌药物的敏感性或耐药性，即细菌药敏试验(以下简称药敏试验)的结果。因此，在有资质的医疗机构，住院患者在开始抗菌治疗前必须采集相应的标本，并立即送细菌培养，尽快明确病原菌及药敏结果；门诊患者可根据病情需要开展药物敏感工作。在了解病原菌和药敏结果之前，危重患者可以根据患者的发病情况、疾病部位、主要病灶和基础疾病推断最可能的病原菌，并结合局部细菌耐药性给予经验性抗菌药物治疗。了解细菌培养结

3、果和药物敏感性后，疗效差的患者可以进行调整。根据抗菌作用和体内过程的特点，各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄过程)是不同的，因此具有不同的临床适应症。临床医生应根据各种抗生素的上述特点和临床适应症，正确选择抗生素。4.抗菌药物治疗方案应根据患者的病情、病原菌种类和抗菌药物特点制定，包括抗菌药物的选择、剂量、给药次数、给药途径、疗程和联合用药等。制定治疗方案应遵循以下原则：(1)品种选择：根据病原菌种类和药敏结果选择抗菌药物。(2)剂量：根据各种抗菌药物的治疗剂量范围。治疗严重感染(如败血症、感染性心内膜炎等)。)和感染(如中枢神经系统感染等。)在抗

4、菌药物难以到达的地方，抗菌药物的剂量应较大(治疗剂量范围高)；在治疗单纯性下尿路感染时，由于大多数药物的尿液浓度远高于血液浓度，因此可以使用较小的剂量(治疗剂量范围的下限)。(3)管理路线：1 .对于轻度感染可以口服的患者，应选择口服完全吸收的抗菌药物，不需要静脉或肌肉注射。严重感染和全身感染的患者应进行静脉治疗，以确保疗效；当病情好转并可口服时，应尽快口服。2.应尽可能避免局部应用抗菌药物：在皮肤和粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染区域达不到有效浓度，容易引起过敏反应(4)给药次数：为保证药物在体内最大限度发挥药效，杀灭感染病灶的致病菌，应按照药动学与药效学相结合的原则给药。(5)疗

5、程：抗菌药物的疗程因感染而异，一般应在正常体温和症状消退后7296小时内使用。然而，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等。需要长期治疗才能完全治愈并防止复发。(6)联合应用抗菌药物应具有明确的适应症：单一药物可有效治疗的感染无需联合用药。只有在下列情况下，才有联合用药的指征：1 .严重感染不明原细菌，包括严重感染免疫缺陷患者。2.需氧菌和厌氧菌的混合感染，两种或两种以上病原菌的感染，不能用单一的抗菌药物控制。3.单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎或败血症。4.需要长期治疗，但病原菌容易感染抗生素耐药性

6、，如结核病和深部真菌病。5.由于药物的协同抗菌作用，当与药物联合使用时，应减少高毒性抗菌药物的用量。例如，当两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌性脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。应选择具有协同或附加抗菌作用的药物组合，如青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类药物联合氨基糖苷类、两性霉素B联合氟胞嘧啶。通常使用两种药物的组合，三种或三种以上药物的组合仅适用于个别病例，如治疗肺结核。此外，我们必须注意联合治疗后药物不良反应的增加。抗生素的分类-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素是一类结构中含有-内酰胺环的抗生素。青霉素G抗菌谱包括：青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类，主要作用

7、于革兰氏阴性菌和革兰氏球菌，对螺旋体和放线菌也有很强的作用。球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、绿色链球菌、不产酶的金黄色葡萄球菌等。芽孢杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌等。脑膜炎球菌和淋球菌。厌氧菌：产气荚膜梭菌、破伤风杆菌、艰难梭菌、丙酸杆菌、真细菌、乳酸杆菌等。其他：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、螺旋体、放线菌和青霉素；1.链球菌感染：咽炎、猩红热、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症。2.由螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。3.由杆菌引起的感染：如破伤风、白喉和炭疽，应联合相应的抗毒素。不良反应、过敏反应：一旦发生过敏性休克，保持呼吸道通畅，吸氧，使用肾上腺素和糖

8、皮质激素等。青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高引起的惊厥、肌阵挛、昏迷和严重精神症状，多见于婴幼儿、老年人和肾功能不全者。好时反应：治疗梅毒和钩端螺旋体时症状加重。半合成青霉素是从6PA中分离出青霉素G的主核，通过化学方法添加不同的侧链，得到一系列半合成青霉素，具有耐酸、耐酶、广谱等优点。从而扩大了青霉素的应用范围。但是，青霉素G有交叉过敏反应，对青霉素过敏的人禁止使用。1.耐酸青霉素类：药物：青霉素V、非那西丁等。特点：耐酸，可口服。抗菌谱与青霉素G相同，但抗菌活性弱于青霉素G.约60%在十二指肠吸收，约50%在肝脏代谢，主要通过肾脏排出，其中原型药物占20.35%。用途：G球菌引起的轻度感染

9、，预防风湿热。2.抗酶青霉素类：药物：奥沙西林素苯唑西林的抗菌特性是抗菌谱窄，对产青霉素的葡萄球菌有很强的抗菌活性。葡萄球菌和各种对青霉素敏感的链球菌的作用比青霉素弱(差异超过10倍)。对化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌、脑膜炎球菌和常见厌氧菌(脆弱类杆菌除外)有一定的抗菌作用。主要用于耐青霉素葡萄球菌引起的各种感染。也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。抗菌活性总结为：双氯西林、氟氯西林、氯西林和苯唑西林。耐酸、耐青霉素，一般只用于产生青霉素的葡萄球菌感染。食物影响吸收，应空腹口服。它很难通过血脑屏障，所以它不用于中枢神经系统的感染。广谱青霉素，代表性药物：阿莫西林，氨

10、苄西林。抗菌谱广，对大多数致病性革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌和杆菌都有效果。2.这对绿脓杆菌没用。3.耐酸但不耐酶。4.对肠球菌有很好的效果；5.容易通过胎盘屏障和血脑屏障。阿莫西林比氨苄西林具有更强的耐酸性，口服相同量的药物，阿莫西林的血药浓度是氨苄西林的两倍。7.阿莫西林：胃肠道症状如恶心、呕吐和腹泻更常见(约3.1%)；氨苄西林是一种常见的皮疹(超过10%)。8.阿莫西林应在饭后口服以减轻胃肠道反应，氨苄西林应在空腹时口服。4、广谱青霉素抗铜绿假单胞菌磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林和哌拉西林抗菌谱G菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌G菌不产酶：大肠杆菌、变形杆菌、

11、沙雷氏菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、沙门氏菌、柠檬酸杆菌、志贺氏菌和厌氧菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌、流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌等。包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等。5.青霉素作用于G-具有较窄的抗菌谱，仅对肠杆菌科细菌有较好的效果，但对葡萄糖非发酵菌如铜绿假单胞菌、革兰氏阳性菌和厌氧菌无影响。美西林在中国主要用于肠杆菌科细菌引起的感染。该药物主要作用于pbps 2(PBP-2)，它不同于其他青霉素。因此，在治疗严重感染时，可与其他青霉素类药物联合使用。第二，头孢菌素类，头孢菌素类具有与青霉素相似的优良药理特性，也是繁殖期组织分布良好的杀菌剂。有些品种可以通过血脑屏障，适用于各种系统和器官的感染。毒性低，

12、一般对儿童、老人和孕妇安全。大多数头孢菌素对内酰胺酶的稳定过敏反应发生率低于青霉素类，过敏性休克也较少。1.第一代头孢菌素，常用品种：注射剂：头孢噻吩(先锋)、头孢拉定(先锋)、头孢唑啉(先锋)、头孢硫脒(先锋)、口服：头孢氨苄(先锋)、头孢拉定(先锋)。与第一代头孢菌素相比，抗菌谱相似，主要影响大部分革兰氏阳性菌，大肠杆菌、奇异变形菌、半衰期短、脑脊液浓度低不适合治疗中枢神经系统感染。它们都有一定的肾毒性。虽然头孢噻肟透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显未被利用。它几乎不在肝脏代谢(头孢菌素可以部分代谢)，主要以肾脏为原型排泄。2.第二代头孢菌素，常用品种：注射剂：头孢呋辛(Volexin，

13、Sirisen)，头孢孟多酯，头孢替安口服：头孢克洛(Chiklao)，头孢呋辛酯(Volexin，Sirisen)，头孢丙烯(Shifujie)。与第一代头孢菌素相比，第二代头孢菌素的抗菌谱宽于第一代头孢菌素对耐青霉素葡萄球菌和其他革兰氏阳性菌的作用略逊于第一代，但对革兰氏阴性菌的作用更强。不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门氏菌和志贺氏菌的效果优于第一代，而且对一些产气杆菌、肺炎克雷伯菌和柠檬酸杆菌也有一定的抗菌活性。头孢呋辛，3，第三代头孢菌素，常用注射用品种：头孢匹胺，头孢他啶，头孢哌酮，头孢曲松，头孢噻肟，头孢唑肟口服给药：头孢地尼，头孢他美酯，头孢泊肟酯第三代头孢菌素的主要

14、特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌有显著的效果，对内酰胺酶低毒稳定，对组织有较强的穿透力，几乎可用于骨和关节感染。与三代头孢菌素相比，头孢曲松通过血脑屏障的浓度最高，而头孢哌酮钠几乎不能通过血脑屏障。头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强，其次是头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢匹胺具有广泛的抗菌谱，对绿脓杆菌和脆弱拟杆菌等G-G需氧厌氧菌有作用，尤其对绿脓杆菌有作用。当脑膜发炎时，头孢曲松可通过血脑屏障消除8小时，因此一天只需给药12次。头孢曲松和头孢哌酮的原型药物约40%从胆汁中排出，头孢哌酮易引起肠道菌群失调，并有一定的凝血功能障碍。长时间大剂量使用容易引起各种出血反应，因此应测量凝血酶原时间。

15、导致杀死肠道菌群，减少维生素K的合成和抑制维生素K依赖性凝血因子的合成。此外，少数患者有双硫仑样反应。主要表现：面部潮红、头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐、气短、心率加快、血压下降、嗜睡、幻觉等。含有硫甲基四唑基团的头孢菌素包括：头孢替安、头孢蒙德、头孢莫肟、头孢哌酮、头孢匹胺、鳄鱼尼、头孢美唑和头孢米诺。头孢曲松不包含这一组，但已有一些患者报告。乙醛脱氢酶长期受到抑制，因此在使用上述药物后一周内应避免饮酒。4.第四代头孢菌素对G菌的作用优于第三代头孢菌素，与第二代头孢菌素相似。对革兰氏阴性菌的作用优于第三代头孢菌素。主要品种有头孢吡肟(Maspin)和头孢匹罗。主要用于各种严重的革兰氏阴性菌感染

16、，包括对第三代头孢菌素耐药的革兰氏阴性菌引起的感染。它还对产生高产头孢菌素酶(AmpC酶)的细菌有作用。第一代和第二代对铜绿假单胞菌和不动杆菌对内酰胺酶的稳定肾毒性，第三代，其他内酰胺类，头孢霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、头孢菌素、碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、潘尼培南-倍他米隆单环：氨曲南内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、碳青霉烯。对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具有良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；头孢霉素对超广谱-内酰胺酶也是稳定的。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌的混合感染。单环类的主要种类是氨曲南，其抗菌谱窄，对革兰氏阴性菌(包括铜绿假单胞菌)的抗

17、菌效果好，对革兰氏阴性菌和各种厌氧菌的敏感性差。对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。对青霉素无交叉过敏，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用本品。内酰胺酶抑制剂与青霉素和头孢菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素免受酶的破坏，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。它对超广谱-内酰胺酶有一定作用，但对AmpC(高产头孢菌素酶)无效。常用品种有：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等。-内酰胺酶抑制剂的特点是高度特异性，仅攻击-内酰胺酶，对人体细胞无毒性，因此酶失活是自杀和不可逆的。一个酶抑制剂分子和一个酶分子构成一个蛋白质复合物，而棒酸几乎没有协同作用。他唑巴坦和舒巴坦具有一定的协同作用。哌拉西林/他唑巴坦的体外活性是哌拉西林的2-4倍。头孢哌酮/舒巴坦比单独的头孢哌酮高约0-2倍。不动杆菌对舒巴坦敏感。缺点，-内酰胺酶抑制剂广谱-内酰胺保护后者免受酶损伤，如超广谱-内酰胺酶，但染色