肝外阻塞性黄疸的微创治疗进展.ppt

1、肝外阻塞性黄疸的微创治疗进展,绍兴市人民医院肝胆外科 方剑锋,概念,阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。 许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起阻塞性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外阻塞性黄疸和肝内阻塞性黄疸。,病因,任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。 梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。,良性病因,1、胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠； 2、慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管； 3、胆管因发炎或手术后造

2、成之狭窄； 4、其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。,恶性病因,1、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） 2、胰头癌； 3、华特壶腹癌； 4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌； 5、癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。,治疗,对于肝外阻塞性黄疸, 传统的治疗方法以手术为主，结石引起梗阻，予行胆总管切开取石+T管外引流术，非结石性胆道狭窄引起的，以外科胆肠吻合术或外引流为主。 近年来随着诊断和治疗技术的进步, 尤其是内镜、介入和腹腔镜技术的发展, 传统方法受到挑战。,微创治疗,经十二指肠

3、内镜的微创治疗（ERCP) 介入治疗 腹腔镜的应用,ERCP,9,ERCP常见治疗介绍,内镜下乳头括约肌切开术 （EST） 内镜下鼻胆管引流术 （ENBD） 内镜下支架内引流术 （ERBD）,10,11,ERCP下特殊检查,胆管细胞刷检术 经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声（IDUS）,12,胆管结石的内镜治疗,内镜下治疗胆管结石优点 痛苦小 并发症少 住院时间短 开展得最为广泛的ERCP治疗方法，已基本可取代传统开腹手术,13,14,15,急性化脓性胆管炎的内镜治疗,梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法 治疗的基本原则为解除梗阻，引流，取出结石 根据病情一般采取两步走 ENBD解除梗阻、缓解病情

4、病情稳定后一周左右可再次内镜治疗,16,18,ERCP治疗胆管良性狭窄,肝移植术后胆道狭窄 医源性损伤导致胆管狭窄,19,肝移植术后吻合口狭窄,20,肝癌术后,胆囊癌术后,22,ERCP用于胆管梗阻病人术前减黄,术前减黄的必要性仍有争议 但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前减黄是必要的 ERCP创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年 老体弱患者 鼻胆管 内支架,23,ERCP姑息性治疗胆管梗阻病人,影像学的发展为术前准确评估提供了可能，减少了不必要的剖腹探查 内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间 十二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性 塑料支架

5、 成本低，但内径小，一般3月左右发生阻塞，需再次更换 金属支架 是一种可膨式支架，内径可达到1cm，一般能维持开放近9月 无被膜金属支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出 如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流 肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗,24,25,介入治疗,经皮经肝穿刺胆道引流术( PTCD) 动脉灌注化疗及栓塞治疗 胆道内照射 射频消融 光动力疗法,PTCD,经皮经肝穿刺胆道引流术( PTCD) 是一个简单、有效、安全的治疗方法。 以往PTCD 多在X线透视下或CT 监视下进行操作, 穿刺放置胆道引流管, 现可在超声引导下穿刺进行。,分类,单纯外引流术

6、 内外引流术,适应症,不能手术根治的胆道梗阻 伴有胆道阻塞的化脓性炎症 胆道造影或ERCP 后的预防性减压,PTCD+内支架置入,PTCD+PEJ或PEG,PTCD 联合经皮内镜下空肠造口( PEJ) 或经皮内镜下胃造口( PEG) 进行外引流胆汁回输入胃肠道, 同时进行肠内营养支持, 适用于恶性阻塞性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。 优点: 有利于脂肪消化吸收, 减少了水电解质的丢失; 可以进行安全有效的肠内营养支持。,PTCD+TACE,肝动脉栓塞化疗是治疗肝细胞癌的重要手段。 ICC缺少血供，化疗药物在肿瘤局部浓度较低，效果不明显。对常规全身化疗不敏感。 采用局部动

7、脉灌注化疗能极大地提高肿瘤内抗癌药物浓度, 从而使化疗有效。少数低分化类肿瘤( 如呈乳头状生长的胆管癌等) 为富血管性, 此类肿瘤适合于栓塞治疗。 在胆汁引流基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%，常用药物为5-FU、健泽。,PTCD结合胆道腔内放射治疗,1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法 运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长， 从而避免堵塞支架， 提高支架安装的疗效。,射频消融,射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，但胆管癌中的应用报道不多。

8、 经皮肝穿刺胆道内多极射频消融+内支架置入术 ERCP+支架置入+射频消融,光动力疗法,PDT是一种新型治疗方法 主要基于“光敏药物”对肿瘤细胞及正常组织细胞的不同亲和性，从而实现光生化反应选择性的在肿瘤组织内进行，起到杀死肿瘤细胞的作用 既可以防止胆管炎的发生，抑制肿瘤生长，还可以延长病人存活时间，改善生存质量。,腹腔镜的应用,随着科学技术的发展和腔镜水平的提高，腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流已大量开展 腔镜肝手术也逐年增多 腹腔镜下胆管肿瘤、胰腺肿瘤手术目前技术尚不成熟, 危险性大, 手术时间长, 费用高, 但仍有着广阔的发展空间。,腹腔镜下胆道外引流术,通过腹腔镜探查或与腹腔镜术中B 超联合检查, 患者全身情况较差又不能接受内外引流，可行