美国医院获得性肺炎(HAP)指南.ppt

1、自1996年发表关于医院获得性肺炎的安非他明类兴奋剂指南以来，出现了许多新的发展，迫切需要一个新的基于证据的医院获得性肺炎指南(包括HCAP和VAP)。美国胸科学会于2005年2月发布了最新的医院获得性肺炎指南。与1996年的指导方针相比，它提出了许多新的想法。2020/8/12，3，1。这个新的循证指南的一些要点和原则，1。医疗保健相关肺炎(HCAP)包括在医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)中，此类患者必须接受多药耐药病原体治疗。2.虽然所有患者在开始抗菌治疗前必须接受下呼吸道痰培养样本，但危重患者的治疗不应因收集样本而延误。2020年8月12日的半定量或定量培养检查结果均适用于急性胰

2、腺炎患者的治疗。4.下呼吸道培养可通过支气管镜或非支气管镜获得，并可进行定量或半定量培养。1.2020/8/12，5，5新循证指南的一些要点和原则。定量培养可以提高HAP诊断的特异性，且无不良影响，具体的定量技术应根据当地专家的评价和经验选择。6.如果呼吸道培养结果为阴性，过去72小时内未更换抗菌药物的患者可以停止抗菌药物治疗。首先，关于新的循证指南的一些要点和原则，在2020年8月12日，2020年6月7日，必须给予早期适当的广谱抗菌药物足够的剂量，以优化抗菌效果。本新循证指南的一些要点和原则，2020年8月12日，7，在获得细菌学数据之前进行适当的治疗是改善VAP预后的关键，ATB=抗生素

3、；BAL=支气管肺泡灌洗，改编自lunacm等人的胸部1997；111:676-685。%死亡率，70%，91%，38%，71%，p 0.01，p=ns，2020/8/12，8，8，经验治疗计划必须包括与患者最近接受的抗生素不同的类别。9.在治疗HAP时，可以对特殊病原体进行联合治疗。当与-内酰胺类联合治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可考虑氨基糖苷类药物的短期(5天)联合治疗。1.关于新循证指南的一些要点和原则，利奈唑胺可在2020年8月、12月替代万古霉素。未经证实的初步数据显示，利奈唑胺优于万古霉素在VAP引起的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。11.粘菌素可考虑用于治疗耐碳青霉烯类不动杆菌引起的VAP病

4、。12.对于由某些多药耐药病原体引起的VAP病，使用雾化抗菌药物作为辅助治疗可能是有益的。1.关于新循证指南的一些要点和原则，2020年8月12日、2020年10月13日，根据患者的临床反应和下呼吸道样本培养结果，考虑逐步减少抗菌药物。14.对于HAP、VAP或HCAP患者，如果他们接受了初始的适当治疗，且临床反应良好且无并发症，如果没有产酶的革兰氏阴性菌感染迹象，建议使用抗生素进行短期治疗(78天)。首先，关于2020年8月12日新的循证指南的一些要点和原则。第二，住房公积金的覆盖面扩大，定义更加明确。HAP是指在医院病房中48小时后未进行气管插管的患者的肺炎。2020/8/12/12，呼吸

5、机相关性肺炎(VAP)指气管插管4872小时后的肺炎。一些需要插管的肺动脉高压患者接受了与VAP相似的治疗。第二，住房公积金的覆盖面扩大，定义更加明确。2020年8月12日和13日，保健相关肺炎(HCAP)的病原菌与甲型肝炎相似，其治疗与甲型肝炎相似。HCAP包括以下肺炎患者：在过去90天内因感染而在急性护理医院住院2天或以上的患者；住在养老院或长期护理机构的人；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或因外伤新感染在过去30天内接受过治疗的患者；住院或接受血液透析治疗的患者。第二，自2020年8月12日至2014年12月14日，家庭行动计划的覆盖面得到扩大，定义更加明确；第三，在流行病学方面，(1)2

6、020/8/12/15/1医院获得性肺炎患者多重耐药菌定植率和感染率上升；2.医院获得性肺炎的发病率很难准确描述，因为医院获得性肺炎与其他下呼吸道感染在临床表现上有交叉。(3)流行病学；(2)流行病学要点，2020/8/12/16/3。医院获得性肺炎的发病率在51.5%之间，这是由于医院获得性肺炎和研究人群的定义不同。在有机械通气的患者中，HAP的发生率是无机械通气患者的620倍。4.VAP医院获得性肺炎的死亡率高于其他医院感染。流行病学，(2)流行病学点，2020/8/12/17/5晚期HAP/VAP，早期HAP/VAP感染多药耐药菌的概率高，死亡率也高。最近接受过抗生素治疗并已入住医疗机构

7、的早期VAP出血热患者也有感染和多药耐药细菌定植的风险。3。流行病学，(2)流行病学要点，2020/8/12/18，医院获得性肺炎病原体与感染发生时间的关系，早、中、晚，1 3 5 10 15 20，链球菌，流感杆菌，金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，肠杆菌，肺革兰氏，大肠，绿脓杆菌，不动杆菌7。HAP/VAP/HCAP大部分是由细菌引起的，许多是由多重细菌感染引起的。8.HAP/VAP/HCAP主要是由需氧细菌引起的，厌氧细菌在一些VAP患者中可见。3。流行病学，(2)流行病学要点，2020/8/12，20/9，尚未翻译。医院之间嗜肺军团菌的感染率有所不同，当供水被着色或t时，疾病在

8、血清I组中更常见。这是正在进行的施工。10.由病毒和真菌引起的HAP/VAP在免疫健康人群中是罕见的，偶尔可以看到流感病毒肺炎的爆发，通过疫苗和抗流感药物等有效的感染控制措施，其风险降低。3。流行病学，(2)2020/8/12/21/11年流行病学时点、不同医院、人群、重症监护室类型和多重耐药菌的流行情况强调了当地疫情检测的重要性。12.多重耐药菌感染常见于严重和慢性基础疾病患者、具有HCAP危险因素的患者和迟发性HAP/VAP患者。3。流行病学，(2)流行病学要点，2020/8/12/22，4。发病机理的要点，1 .甲型肝炎病毒感染来自医疗设备和环境，通常在患者和患者以及医务人员之间传播。2

9、.在VAP病的发病机制中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能下降。2020/8/12，23，3。经气管插管吸入口咽分泌物或袖带周围细菌渗漏是细菌进入下呼吸道的主要途径。4.直接吸入污染气溶胶中的病原体、静脉导管感染和胃肠道细菌移位是罕见的致病机制。4。发病要点，2020年8月12日，2020年5月24日。气管导管内的细菌形成生物膜，导致远端气管栓塞，在VAP病的发病中起重要作用。6.胃和鼻窦是一些细菌在口咽和气管中的潜在宿主，但它们的重要性仍有争议。4。发病机理要点，2020/8/12/25，5。诊断要点和建议，1 .所有患者应进行详细的病史询问和体格检查，以确定HAP的严重程度，除了其他

10、感染的可能性，并探讨可能影响病原体分布的因素。2.如果没有插管，所有患者都应进行正面和侧面胸片检查，以提高影像的准确性。胸片有助于确定肺炎的严重程度和并发症的存在。2020/8/12，26，3，化脓性气管支气管炎可能与HAP/VAP的许多临床症状相似，可能需要抗生素治疗，但需要通过前瞻性随机试验进行证实。呼吸道细菌的定植在插管病人中很常见，但在没有临床表现的情况下，它不是感染的迹象，通常不需要进一步的治疗和诊断。4.应该监测所有病人的血氧饱和度。如果不能排除呼吸性或代谢性酸中毒，动脉b血气分析对需要机械通气的病人是必要的。这种检查的结果，连同其他辅助检查结果(血象、电解质、肝和肾功能)，可以表

11、明疾病的严重程度以及是否存在多器官衰竭。5.诊断要点和建议，2020/8/12，27，5。所有肺动脉高压患者都应进行血培养，阳性结果可能表明肺内或肺外感染。6、大量胸腔积液患者应诊断胸透以排除脓胸等并发症。诊断要点及建议，2020年8月12日，2020年7月28日。所有疑似HAP的患者应检查下呼吸道分泌物，并在使用抗生素前采集样本。样本可来自气管内抽吸、防污刷或肺泡灌洗液。8.临床上不怀疑HAP的患者不需要常规病原学检查。五、诊断要点及建议。2020/8/12/29/9/72h期间未改变抗生素治疗的患者呼吸道细菌培养阴性，降低了细菌性肺炎的可能性，但仍存在病毒或军团菌感染的可能性。10、急性呼

12、吸窘迫综合征患者，很难从胸部x光片判断病情，临床症状应与肺动脉高压有关。机械通气患者中无法解释的血液动力学紊乱或血气指标恶化也高度提示了HAP的可能性。诊断要点和建议，2020/8/12/30，6。医院获得性肺炎的治疗，(1)疑似HAP患者的治疗策略，VAP和HCAP，临床指标在4872小时后有所改善，如有可能，抗生素停用78天，然后重新评估。2020/8/12/31，6。医院获得性肺炎的治疗，(2)医院获得性肺炎的经验性抗生素治疗流程图，VAP和HCAP，2020/8/12/32，6。医院获得性肺炎的治疗，(3) HAP或VAP病患者(早发，无MDR病原体感染)33。六.医院获得性肺炎的治疗

13、；(四)对VAP和HCAP的HAP患者的初始经验性治疗(迟发性、多药耐药病原体感染的风险因素，包括不同的疾病严重程度) (表2)，2020/8/12，34，2020/8/12，35，VI) (5)对HCAP VAP的HAP患者的初始经验性抗生素剂量(迟发性和多药耐药感染)或对人的推荐剂量(表3)，2020年8月36日，安非他明类兴奋剂/IDSA。2005年美国医学会呼吸病学杂志；171:388-416，迟发性或多药耐药相关肺炎的静脉给药剂量，VAP，HCAP初步经验治疗，2020/8/12，37，VI。医院获得性肺炎的治疗。多重耐药病原菌的初始治疗、优化治疗和抗生素应用要点及建议：1 .根据图

14、2、2的过程。应根据当地微生物学数据、成本、有效性和处方限制来考虑特殊抗生素的选择。3.在HCAP治疗中应考虑潜在耐药病原体的可能性，而不考虑肺炎住院的时间。2020/8/12，38，4，不适当的抗菌治疗(病原菌)对所用药物不敏感，是HAP患者高死亡率和住院时间延长的主要危险因素，也是最常见的耐药相关因素。6.医院获得性肺炎的治疗；(6)耐多药病原菌的初始治疗、优化治疗和抗生素应用要点及建议：2020/8/12/39，开始适当的抗生素治疗可降低重症监护室感染患者的死亡率(n=655)、住院死亡率(%)、P 0.001、P 0.001、2020。应选择不同种类的药物进行经验性治疗，因为最近抗生素

15、的应用将增加不合理用药的可能性，并导致对类似抗生素的耐药性。6.最初的经验治疗不能推迟。参照选择治疗方法可以使抗生素治疗更为合适，因此应结合当地情况。6.医院获得性肺炎的治疗；6.多重耐药病原菌的初始治疗、优化治疗和抗生素应用要点及建议：2020/8/12、41、7。对HAP或VAP患者的经验性治疗需要使用合理的剂量以保证最大的疗效，应静脉给药，疗效好、胃肠功能可耐受者可改为口服治疗。8.可能感染多重耐药菌的患者应进行联合治疗。6.医院获得性肺炎的治疗；6.多重耐药病原体的初始治疗、优化治疗和抗生素应用要点及建议：2020/8/12、42、9。只要证明病原体不是绿脓杆菌并具有良好的治疗反应，适

16、当的初始经验性治疗应尽量将治疗周期从传统的14-21天缩短至7天。10.铜绿假单胞菌感染推荐联合治疗，因为单一药物治疗容易产生耐药性。虽然联合治疗不能预防耐药性，但可以避免治疗不当和无效。6.医院获得性肺炎的治疗；6.多药耐药病原菌初治、优化治疗和抗生素应用要点及建议：2020/8/12/43，头孢泊肟、哌拉西林、头孢吡肟、舒普深、头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星N=547株)，2020/8/12/44，我国铜绿假单胞菌的药敏趋势，陈敏君、王辉等。中国医院病原菌耐药性监测(NPRS)数据，2020/8/12，45/11，对不动杆菌抗菌活性最强的是碳青霉烯类、舒巴坦类、粘菌素类和多粘菌素类。目前，尚无数据证明联合治疗能改善预后。6.医院获得性肺炎的治疗；(6)多重耐药病原菌的初治、优化治疗和抗生素应用要点及建议：2020/8/12/46，氨曲南、哌拉西林、头孢吡肟、舒普深、头孢噻肟、头孢他啶、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、环丙沙星N=208株)，2020/8/12/47，中国鲍曼不动杆菌药敏趋势，陈敏君、王辉等。中国医院病原菌耐药性监测(NPRS)数据，2020/8/12，48/12，若分离出产ESBL肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最多6。医院获得性肺炎的治疗；6.多药耐药菌的初始治疗、