内科教学课件：肺部感染性疾病

1、肺炎球菌肺炎，温州医学院温州医学院第一临床学院呼吸内科李玉林，1 .肺炎球菌(肺炎链球菌)所致2 .占院外感染50%.肺叶、肺叶急性炎症、实变4 .以高烧、寒冷、咳嗽、咳痰和胸痛为特征的病因、发病机制及病理，86名血清型：儿童： 6，14 及12型为主，3型毒性最强，为肺炎球菌、下呼吸道、毒素(无)、荚膜、不引起坏死的机体免疫功能障碍、口腔及鼻咽部正常菌群、大叶性肺炎病理切片(灰色肝样变化期)、正常肺组织病理切片、肺泡壁水肿白血球渗出、充血期赤肝变化期灰肝变化期、支气管肺炎、大叶性肺炎、胸膜炎、 支气管症状，全身症状消散期，机械化性肺炎，抗生素未使用，感染性休克，完全吸收，、DIC，ARDS，

2、肺炎球菌，全身表现：1.起病：急骤2 .诱因： 排热4 .心率加速，肌肉酸痛5 .颊潮热，干燥6 .口鼻周围可见单纯疱疹7 .严重时紫绀支气管疲劳：早期：少中晚期：少许咳痰、铁锈色痰，罗音2 )胸膜擦音实变期：(望、触、敲、听)叩浊，触觉语颤抖增强，支气管呼吸音吸收期：可闻少许湿罗音，(3)胸膜疲劳：胸痛，放射痛(肩、上腹部疑急腹痛)腹部：巩膜黄染(6)ARDS 给药后13体温正常，并发症少见：抗生素使用快1 .感染性休克2 .胸膜炎，脓胸3 .肺脓肿，实验室，1 .血wbc: )，但n升高2 .痰涂片检查： g，带荚膜，双球菌3 .培养： 2448小时4.PCR，荧光标记抗体检查注意B:CT

3、影像(1.5mm层厚)显示右肺下叶上段圆形实变区，包括支气管气相。 患者女，60岁，患肺炎链球菌肺炎。、诊断和鉴别诊断、诊断：1.典型的症状和体征，x线表现初步诊断2 .病原学检测-确诊主要3 .老年人、有基础性疾病者表现不典型，需认真鉴别。 1 .干酪样肺炎类似：临床表现及x线实变表现鉴别：1)结核常低热，无力2 )痰中易发现结核菌3 )结核多肺尖，锁骨上下位4 )病灶密度不均匀，虫蚀样空洞5 )消散缓慢，伴肺内播种，鉴别，2 .病原诊断可鉴别3 )病毒、支原体wbc无明显增高，病原分离虽可鉴别，但较难；3 .急性肺脓肿相似：早期临床表现相似鉴别：1)病情进展：咳出大量脓臭痰(特征)2)病原

4、以链球菌居多。 4 .肺Ca A .周围型肺Ca :类似： X线表现与肺炎类似鉴别：1)无急性感染中毒症状；2)wbc不高；3 )痰中早期癌细胞与b .肺Ca合并阻塞性肺炎鉴别：1)治疗后肿瘤病灶或LN肿大、不张2 )反复出现或消失其他：胸痛：渗出性胸膜炎，肺梗塞鉴别腹痛：横膈膜后病变等，治疗，一，抗菌药物治疗：即时抗生素治疗1 .优先青霉素G: 1)80万u im Bid q8h 2)240480万u/d静滴2 )头孢菌素V:24g/d静滴3 )万古霉素等3 .治疗热后退3天停药或改变口服，二、支持疗法和对症疗法1 .卧床：补蛋白，能量和维生素2 .胸痛：热敷，肛门管排气6 .神志不安，失眠

5、：稳定，三、并发症处理1 .体温下降2.3天后体温也不下降-肺外感染(脓胸，脓胸) 应考虑的3 .持续发热：混合四、感染性休克的治疗1 .补充血液容量：制剂3360低右-降低血液粘性的DIC调节3360血压、尿量、尿比重、血球比容、全身状况、中心静脉压2 .血管活性药物的应用1 )低血压：多巴胺去甲肾上腺素阿拉米-收缩血压90100 补充血液容量时：微循环不良时，也可以使用血管扩张药3 )心力衰竭时：利尿、正性肌力药物3 .控制感染：1)诊断明确时：增加敏感药物剂量2 )诊断不明者：严重感染：广谱及G 4.糖皮质激素激素应用：短期： d 免疫缺陷者，病变严重者，严重并发症者预防1 .避免各种诱

6、因2 .荚膜抗原疫苗：保护期间15年，由葡萄球菌肺炎、葡萄球菌、毛囊炎蜂窝织炎伤口感染疥疮、疥癣、成人：糖尿病血液病营养不良酒精中毒艾滋病分支肺病、基础性疾病葡萄球菌引起的急性化脓性感染， 儿童：流感麻疹、病因、发病机制及病理、多处肺实变脓组织破坏、肺脓肿囊肿、单向活瓣、气胸、脓胸、溶血毒素杀白细胞毒素等毒素、酶、溶解组织蛋白、葡萄球菌临床表现，全身表现：发病剧烈，医院内交差感染发病隐蔽，高烧，寒冷， - -医院内交差感染体温逐渐升高的局部：支气管：咳嗽、咳痰、脓性、量多，血丝或红色肺：望、触、敲、听(大叶性小叶性弥漫性)胸膜：胸痛及相应体征菌血症及败血症：肺外感染所见(移动性脓肿)皮肤黏膜出

7、血周围循环不全所见，x线所见，1 .肺叶及肺叶2004年1月20日当地胸部CT，2004年1月24日我院CT，2004.4.02，3.19日CT检查(出院前)、2004.4.02但是，1 )抗生素使用：病原菌未必能找到，所以必须依赖培养结果2 ) 其他葡萄球菌肺炎：症状不典型：克雷伯菌肺炎g杆菌肺炎采用其他病原菌感染混合治疗，早期清除、引流原发病灶，选用敏感抗菌药，1 .青霉素：2 .耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素：甲氧西林苯并三唑钠3 .耐甲氧西林菌： (MRSA )万古霉素4 .其他：氟喹诺酮类利福平、磷霉素、红霉素也可以利用(myy ) 肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部急

8、性炎症改变，多并发咽炎、支气管炎和肺炎。 支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的约10%。 秋冬季节发病多，季节性差异不显着，临床表现，潜伏期约2-3周，通常发病迟缓的症状主要表现为乏力、咽头疼、头疼、咳嗽、发热、食欲不振、拉肚子、肌肉痛、耳痛等咳嗽，阵发性呛咳多，咳嗽少量的结液发热2-可持续，实验室及其他检查，x线片示病变常在34周后部分患者出现少量胸腔积液，血白细胞正常或稍增高，以中性粒细胞为主要发病2周后，约2/3的患者冷凝试验阳性，滴度大于1:32，滴度逐渐增高，进行价值较高的血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附试验) 免疫荧光法特异性强的间接凝血法是实用的

9、)可以进一步的确诊、治疗，本病具有自我限制性，很多病例不接受治疗就可以选择大环内酯类抗菌药物，如红霉素、罗红素和阿奇霉素左氧氟沙星， 加替沙星和莫沙克疗程等2-3周青霉素或头子包菌类等抗菌药无效，肺曲霉病(pulmonary aspergillosis )主要引起烟草曲霉寄生于上呼吸道，免疫力极端下降时病原曲霉属广泛存在于自然界， 空气中其孢子吸收曲菌孢子，致病曲菌的内毒素不一定会坏死组织，病灶有浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变、肺曲菌侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis ) (IPA )曲霉菌过敏性支气管肺曲霉病(allergicbr

10、ondopulmonaryasperginosis )侵袭性肺曲霉病CT表现的进展、肺泡内大量曲霉线，治疗：左上肺手术切除，伏安片口服2周，思考问题， 掌握肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎的影像学特征和治疗原则，了解支原体肺炎的治疗用药和疗程，并介绍肺曲霉病的类型、病例，发热女性5天，咳嗽。 老师，我一直很健康。 在家人中否定同样的病史。 就诊日2010-2-25住院查体： T38.5，P 114次/分，BP 96/68 mmHg，R 20次/分，皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。 颈软，气管居中，甲状腺不肿。 全身浅表淋巴结未触及。 心界无扩大、心音、心率均匀、心率114次/分、2010-02-25红细胞4.15X1012/L； 血小板299X109/L； 白细胞7.70X109/L； 血红蛋白126g/L； 中性粒百分率0.763 CRP 78mg/dl ESR 50mm/hr血液LDH 268U/L肝肾功能，电解质和心肌酶谱正常血气分析PH 7.48 PaCO2 35mmHg PaO2 69mmHg，2010-2-25胸部CT扫描。 根据临床症状和影像学表现，首先考虑非典型病