外科教学课件：颅内和椎管内肿瘤

1、第二十一章 颅内和椎管内肿瘤,温州医学院附属第一医院 神经外科 叶盛 2011年10月,第一节 颅内肿瘤,概述：颅内肿瘤（intracranial tumors） 原发性颅内肿瘤：发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等 。 继发性颅内肿瘤：是指身体其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内的肿瘤。,第一节 颅内肿瘤,1、神经上皮组织肿瘤 2、脑膜的肿瘤 3、神经鞘细胞肿瘤 4、垂体前叶肿瘤 5、先天性肿瘤 6、血管性肿瘤 7、转移性肿瘤 8、邻近组织侵入颅内的肿瘤 9、未分类的肿瘤,分类参照1992年WHO分类和1998年北京神经外科研究所分类,成人颅内常见肿瘤 胶质瘤 脑膜瘤 垂体瘤 听

2、神经瘤,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,1.头痛 2.呕吐 3.视乳头水肿 此外，还可出现视力减退、黑朦、复视、头晕、猝倒、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等征象。,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,刺激性症状： 癫痫、疼痛、肌肉抽搐等； 麻痹性症状： 偏瘫、失语、感觉障碍等,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,精神症状：常见

3、于额叶肿瘤 癫痫发作：额叶、顶叶肿瘤多见 感觉障碍：顶叶的常见症状。表现为两点辨别觉，实体觉及位置觉障碍 运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体肌力减弱或呈上运动神经元完全性瘫痪 失语症：见于优势半球肿瘤，可分为运动性、感觉性、混合性失语等 视野损害：累及枕叶视皮层或额叶深部视辐射，引起象限性视野缺损,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,视力和视野改变 眼底检查可显示原发性视神经萎缩。 内分泌功能紊乱： PRL GH ACTH 下丘脑症状,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤

4、 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,中脑导水管：脑积水 颅内压增高出现早 四叠体：眼球上视困难 儿童期：痴笑癫痫 性早熟,第一节 颅内肿瘤,（一）颅内压增高 （二）局灶性症状和体征 大脑半球肿瘤 鞍区肿瘤 松果体区肿瘤 颅后窝肿瘤,临床表现,小脑半球肿瘤：肢体性共济失调，爆破性语言，眼球震颤，同侧肌张力减低，腱反射迟钝，易向患侧倾倒等 小脑蚓部肿瘤：躯干性共济失调，站立不稳。肿瘤易阻塞第四脑室，早期即出现脑积水及颅内压增高表现。 桥脑小脑角肿瘤：早期表现为眩晕、耳鸣及听力减退。随后出现第V、脑神经麻痹症状及脑干、小脑体征。晚期有后组脑神经麻痹及颅内压增高,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿

5、瘤的特点,分类： 星形细胞瘤 最常见,49,恶性程度较低 少突胶质细胞瘤 占7;钙化斑块,分界较清 室管膜瘤 青少年,约占12%, 种植转移 髓母细胞瘤 高度恶性,好发于2-10岁儿童 多形性胶质母细胞瘤 约占20,肿瘤呈浸润性生长,（一）神经胶质瘤（glioma） 来源于神经上皮，是最常见的恶性肿瘤，约占全部 颅内肿瘤的40%-50%,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类： 星形细胞瘤 最常见,49,恶性程度较低 少突胶质细胞瘤 占7;钙化斑块,分界较清 室管膜瘤 青少年,约占12%, 种植转移 髓母细胞瘤 高度恶性,好发于2-10岁儿童 多形性胶质母细胞瘤 约占20,肿瘤呈浸

6、润性生长,（一）神经胶质瘤（glioma） 来源于神经上皮，是最常见的恶性肿瘤，约占全部 颅内肿瘤的40%-50%,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类： 星形细胞瘤 最常见,49,恶性程度较低 少突胶质细胞瘤 占7;钙化斑块,分界较清 室管膜瘤 青少年,约占12%, 种植转移 髓母细胞瘤 高度恶性,好发于2-10岁儿童 多形性胶质母细胞瘤 约占20,肿瘤呈浸润性生长,（一）神经胶质瘤（glioma） 来源于神经上皮，是最常见的恶性肿瘤，约占全部 颅内肿瘤的40%-50%,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类： 星形细胞瘤 最常见,49,恶性程度较低 少突胶质细胞瘤

7、 占7;钙化斑块,分界较清 室管膜瘤 青少年,约占12%, 种植转移 髓母细胞瘤 高度恶性,好发于2-10岁儿童 多形性胶质母细胞瘤 约占20,肿瘤呈浸润性生长,（一）神经胶质瘤（glioma） 来源于神经上皮，是最常见的恶性肿瘤，约占全部 颅内肿瘤的40%-50%,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类： 星形细胞瘤 最常见,49,恶性程度较低 少突胶质细胞瘤 占7;钙化斑块,分界较清 室管膜瘤 青少年,约占12%, 种植转移 髓母细胞瘤 高度恶性,好发于2-10岁儿童 多形性胶质母细胞瘤 约占20,肿瘤呈浸润性生长,（一）神经胶质瘤（glioma） 来源于神经上皮，是最常见的恶

8、性肿瘤，约占全部 颅内肿瘤的40%-50%,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,约占颅内肿瘤总数的20%。 良性，有完整包膜，病史长。 附着于脑膜，大致与蛛网膜颗粒分布情况相似 肿瘤可有钙化或囊性变，病理分内皮型和纤维型 肿瘤接受来自颈内颈外动脉的双重供血，术中出血较多。 手术应彻底切除受侵犯的脑膜和颅骨 对放射和及化学治疗效果不显著 直径小于3cm可行X刀或伽玛刀治疗。,（二）脑膜瘤,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类 影像表现 临床表现 治疗,（三）垂体腺瘤 来源于垂体前叶的良性肿瘤,根据肿瘤细胞染色特性分： 嗜酸性、嗜碱性、嫌色性 根据细胞分泌功能分： 催乳素膜

9、瘤（PRL瘤） 生长激素腺瘤（GH瘤） 促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤） 混合性腺瘤 无功能性腺瘤 根据肿瘤大小分： 微腺瘤：直径小于1cm，限于鞍内者 大腺瘤：直径超过1cm并已超越鞍膈者 巨腺瘤：直径大于3cm者,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类 影像表现 临床表现 治疗,（三）垂体腺瘤 来源于垂体前叶的良性肿瘤,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类 影像表现 临床表现 治疗,（三）垂体腺瘤 来源于垂体前叶的良性肿瘤,视力、视野受损：典型表现双颞侧偏盲 PRL腺瘤：在女性为闭经、泌乳、不育等。在男性为性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。 GH腺瘤：如在青春

10、期前发病者为巨人症，发育期后患病者为肢端肥大症。 ACTH腺瘤：为皮质醇增多症，病人有满月脸、“水牛背”，腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,分类 影像表现 临床表现 治疗,（三）垂体腺瘤 来源于垂体前叶的良性肿瘤,药物： 嗅隐停，PRL腺瘤 生长抑素，GH腺瘤 手术治疗： 经蝶手术，内镜经蝶 开颅手术，额底外侧，纵裂 伽玛刀： 适合微腺瘤 注意保护视神经（4mm）,第一节 颅内肿瘤各类不同性质的颅内肿瘤的特点,约占颅内肿瘤的10%。 患侧的神经性耳聋伴有耳鸣，同时前庭功能障碍 同侧三叉神经及面神经受累，表现为同侧面部感觉部分减退及轻

11、度周围性面瘫 同侧小脑症状，表现为眼球震颤，闭目难立，步态摇晃不稳，及同侧肢体的共济失调 肿瘤较大时还可有、等后组脑神经症状，表现为饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等 颅内压增高的症状等。,（四）听神经瘤,颅内肿瘤的治疗,1.降颅内压 2.手术治疗 3.放射治疗 4.化学治疗 5.基因药物治疗,第一节 颅内肿瘤,（1）脱水治疗 （2）脑脊液体外引流：侧脑室穿刺、脑脊液持续外引流 （3）综合防治措施：低温冬眠或亚低温、激素的治疗、限制水钠输入量、体操呼吸道通畅、合理的体位。,颅内肿瘤的治疗,1.降颅内压 2.手术治疗 3.放射治疗 4.化学治疗 5.基因药物治疗,第一节 颅内肿瘤,（1）肿瘤切除手术

12、：根据肿瘤切除程度可分作肿瘤全切，次全（90%以上）切除，大部（60%以上）切除，部分切除和活检。 （2）内减压手术：当肿瘤不能完全切除时，可将肿瘤周围的非功能区脑组织大块切除使颅内留出空间，降低颅内压、延长寿命。 （3）外减压手术：去除颅骨骨瓣，敞开硬膜而达到降低颅内压目的。常用于大脑深部肿瘤，由于不能切除或仅行活检及脑深部肿瘤放疗前。常用术式有颞肌下减压术、枕肌下减压术。 （4）脑脊液分流术,颅内肿瘤的治疗,1.降颅内压 2.手术治疗 3.放射治疗 4.化学治疗 5.基因药物治疗,第一节 颅内肿瘤,当颅内肿瘤位于重要功能区或部位深在不宜手术者，或病人全身情况不允许手术切除及对放射治疗较敏感

13、的颅内肿瘤患者，可采用放射治疗以推迟肿瘤复发或抑制肿瘤生长。 分为：内照射法、外照射法,颅内肿瘤的治疗,1.降颅内压 2.手术治疗 3.放射治疗 4.化学治疗 5.基因药物治疗,第一节 颅内肿瘤,选择药物原则： 选用能通过血脑屏障，对中枢神经无毒性，在血液及脑脊液中能维持长时间的高浓度的药物。 选择脂溶性高，分子量小，非离子化的药物。 对脑转移瘤病人，可参考原发肿瘤的病理类型选择药物。,第二节 椎管内肿瘤,定义 分类 临床表现,椎管内肿瘤（intraspinal tumor）是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织（脊神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤

14、的总称，有时称为脊髓肿瘤（spinal tumors）。,第二节 椎管内肿瘤,定义 分类 临床表现,硬脊膜外肿瘤：约占椎管内肿瘤总数的25%，病理类型有：神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮样囊肿、脂肪瘤及转移瘤。 髓外硬脊膜下肿瘤：约65%-70%，主要病理类型是神经鞘瘤及脊膜瘤。 髓内肿瘤：约占5%-10%，主要病理类型是：室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。,第二节 椎管内肿瘤,定义 分类 临床表现,刺激期 脊髓部分受压期 典型体征为脊髓半切综合征（Brown-Sequards syndrome）表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛

15、温觉丧失。 脊髓瘫痪期 在肿瘤平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主神经功能障碍如括约肌功能障碍，并可出现皮肤营养不良征象。,第二节 椎管内肿瘤,诊 断,颈髓：表现为颈枕部放射性疼痛，强迫头位，颈项强直，四肢痉挛性性瘫痪，C1-4以下躯体感觉障碍，膈神经受到刺激而引起呃逆、呕吐、膈神经受损则出现呼吸困难，呼吸肌麻痹。颈膨大（C5-T1）病变可有颈肩痛、手肌萎缩，脊髓半切综合征。,1、节段性定位 颈髓，胸髓，腰骶髓，圆锥部，马尾 2、髓内外病变的鉴别诊断,第二节 椎管内肿瘤,诊 断,胸髓：根性症状表现为肋间神经痛，腹背部疼痛，有时伴有带状疱疹，部分病人表现似急腹症。感觉障碍平面位于T2以下，腹

16、股沟以上，双下肢呈痉挛性瘫痪，腱反射亢进，腹壁反射减退或消失。T10节段病变者可出现脐孔上移征（Beever征）。,1、节段性定位 颈髓，胸髓，腰骶髓，圆锥部，马尾 2、髓内外病变的鉴别诊断,第二节 椎管内肿瘤,诊 断,腰胝髓 腰上段（L1-L2）：髂关节屈曲及肢内收动作不能，膝、踝、足趾为痉挛性性瘫痪。根痛分布范围内腹股沟、臂外部、会阴或大腿内侧。下肢椎体束征阳性，膝反射亢进，提睾反射消失。 腰下段（L3-S2）：根性疼痛分布于大腿前外侧或小腿外侧，感觉障碍限于下肢，膝踝关节运动障碍，股二头肌反射和提睾反射正常，膝反射及踝反射消失，大小便失禁或潴留。,1、节段性定位 颈髓，胸髓，腰骶髓，圆锥部，马尾 2、髓内外病变的鉴别诊断,第二节 椎管内肿瘤,诊 断,圆锥部（S3-S5）：会阴部及肛门区皮肤呈马鞍状感觉减退或消失，称鞍区感觉障碍。带有膀胱直肠功能障碍，性功能减退或消失。若肿瘤压迫邻近的马尾神经，可出现根性疼痛和下肢某部位的下运动神经无性瘫痪及感觉障碍。,1、节段性定位 颈髓，胸髓，腰骶髓，圆锥部，马尾 2、髓内外病变的鉴别诊断,第二节 椎管内肿瘤,诊 断,马尾：常有马尾综合征表现，表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，膝、踝反射消失，鞍区感觉减退，早期为单侧性，随后表现为双侧。肛门反射消失，可有