糖尿病神经病变的.ppt

1、糖尿病神经病变的诊治进展，牟平区中医医院李春英2013-4-16，概念、糖尿病慢性高血糖状态及由此引起的各种生理病理变化所引起的神经系统损害可波及全身神经系统的任何部分，统称为糖尿病性神经病变，该组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症可累及全身神经系统，是最复杂的糖尿病并发症。 高故障率和致死率。 坏疽和截肢的主要危险因素。 生活质量下降。 心脏自主神经病变的高死亡率。 治疗费用的增加：在美国糖尿病神经病变费用约为46-137亿美元/年。 由于采用的DN的定义、方法和诊断标准不同，因此发病率的变化较大。 糖尿病神经病变的发生随糖尿病的经过而增加。 美国的报告结果： 0年11.5% 5年24%

2、10年38% 15年44% 20年55% 25年60%。 瑞金医院465例患者的报告结果： 05年18.5%，10年31.2%，15年53.2%，20年63.9%，25年以上100%。 糖尿病神经病变(DN )的分类根据美国ADA和神经学会1988年SanAntonio的分类，根据神经临床表现和神经电生理变化分类1，亚临床型DN (1)神经电生理检查异常(2)感觉定量检查异常(3)自主神经功能检查异常2，临床型DN神经纤维的种类(1) 糖尿病神经病变，分类： 1、糖尿病周围神经病变2、糖尿病自主神经病变、糖尿病周围神经病变、临床表现分为4型，最常见的分类为： (1)远端对称多发性神经病变：糖尿

3、病周围神经病变的最常见类型；(2)局部单神经病变：或(3)非对称的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)；(4)多发神经根病变：最常见的是腰段多发神经根病变，主要是腰24等中国糖尿病防治指南2010年版，糖尿病神经病变，1，进行性不可逆性神经损伤分散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)选择性小神经纤维病变自主神经病变2，急性可逆性神经病变股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)颅神经麻痹(第和对颅神经) 躯干及胸部神经病变3 .压力性瘫痪正中神经病变(腕管综合征)尺神经病变背侧腘绳肌病变(稀少) 4，治疗相关的神经病变胰岛素性神经病变很常见：周

4、围神经病变(DPV )、自主神经病变、糖尿病周围神经病变分期、症状和体征对称性从远端向近端逐渐期8-12%伴症状性神经病变NCV异常、症状和生命体征异常。 期13%障碍性神经病变NCV及症状的生命体征异常障碍：溃疡变形、非创伤性切断。 更典型的表现为手套和袜子状。 神经病变评价、肌电图检查及神经传导电位检查： 1、检查运动和感觉神经传导速度，重现性高，灵敏度高，但特异性差，与临床相关性差。 2、有创检查。 神经病变评价、触觉检查10g尼龙丝感觉检查：检查小纤维的感觉神经保护性触觉检查简单便利性检查、神经病变评价、保护性温度感觉局部皮肤冷热感觉检查杯法：在杯子中分别加入冷水和热水，用杯壁接触足部

5、皮肤，评价患者的冷热感觉。 Tip Therm凉热敏检查器，一方为金属，另一方为聚酯。专门用于神经病变评估、凉、热、痛浅感觉定量检测的科研仪器，能准确评估患者凉、热、痛等。 美国CASE IV定量感觉阈值检测系统。 神经病变评价，保护性疼痛觉局部针刺痛，热痛检查(1)临床上较尖锐的针刺下肢和腿部局部皮肤，评价患者对疼痛的感觉。 常用的是40g痛觉针检查。 (二)定性检查或者半定量检查。 神经病变评估、振动感觉检测定量音叉/振动检测器代表大纤维感觉神经，深感觉检测与糖尿病足溃疡发生率关系密切。 Bio-thesiometer音叉定性检查机以早期发现周围神经病变为评价标准。 糖尿病足溃疡风险预测：

6、0-15v低风险16-25v中等风险25v高风险预测患者心脑血管疾病死亡率。 音叉振动感觉检查、128Hz音叉振动感觉检查：采用128Hz听觉医用音叉，敲击振动后，放置在患者的脚趾骨性标志处，记录患者感觉不到振动的时间。 不足：无法消除轻重敲击引起的音叉振动大小误差。 发病机制、1、血管性缺血缺血学说2、代谢障碍学说3、血管活性因子合成异常4、肉碱代谢异常5、神经生长因子(NGF )、基础研究表明，多元醇旁路亢进、晚期糖基化终末产物形成增加及甘油二酯介导的蛋白激酶c的变化与糖尿病神经相关迅速报道了DPN最新诊疗的进展，“感觉脚受到了剧烈的电击”“感觉像在玻璃碎片上走动”“我的睡眠被严重破坏，明

7、白了必须在半夜里来回走动以减轻疼痛”“现在我的双手也感到疼痛，心里很饱满任何外周神经均可疲劳，最常见：股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经、股外侧皮神经等。 早期：感觉神经疲劳：感觉障碍：针刺、刀切、触电样疼痛、痛觉过敏。 感觉异常：手套、袜子样麻木，感觉减退(疼痛、温觉减退)运动神经疲劳：不同程度的肌力减退。 糖尿病周围神经病变的临床表现，晚期：上述症状加重、营养不良性肌萎缩、手足指间肌萎缩、感觉性共济失调、步态不稳定、棉花样感觉。 糖尿病周围神经病变的临床表现、体征： (1)腱反射、膝盖腱反射消失。 (2)振动感觉减退或消失。 (3)位置觉减退或消失、深感觉减退更明显。 夏

8、库氏(Charcot )关节下肢溃疡(糖尿病足)、糖尿病周围神经病变临床表现、糖尿病颅神经损害临床表现最常见：:动眼神经:滑轮神经眼肌麻痹:外展神经其他：:面神经面神经麻痹:听神经性聋，:嗅神经嗅觉减退。 糖尿病植物神经病变的临床表现，(1)糖尿病食管及胃肠功能障碍，(1)糖尿病性食管松弛症表现：吞咽困难、烧心感、念珠菌性食管炎。 食管运动功能：收缩压降低，蠕动波减弱，收缩速度减慢。 x线钡餐：食管扩张，排泄延迟。 糖尿病植物神经病变的临床表现为2，糖尿病性胃轻瘫：餐后腹胀，易厌倦。 胃运动检查： (1)胃排空测定：核素闪烁照片、钡餐、超声波(2)胃电图(3)生理多导向胃十二指肠压力测定。糖尿

9、病植物神经病变临床表现3、糖尿病肠病：便秘、拉肚子或交替出现的抗生素治疗无效，拉肚子可分为(1)大便常规检查(-)、病原菌培养(-) (2)GI :肠蠕动减慢、肠道钡剂排出延迟(3)纤维结肠检查：肠黏膜有充血水肿，但无肿瘤。 糖尿病神经原性膀胱，1，临床表现：排尿时间延长、尿潴留、尿失禁、尿路感染。 男性三联征：尿潴留、阳痿、体位性低血压2，膀胱功能检查和诊断(1)超声检查：残佗尿(2)膀胱生理学检查：膀胱内压测定、尿道压力测定3，鉴别诊断：前列腺肥大、癌、骨盆手术后药物。 (3)糖尿病性心脏病，1，临床表现： (1)心动过速；(2)体位性低血压；(3)非典型心绞痛无痛性心肌梗塞；(4)心脏猝

10、死；(3)糖尿病性心脏病、心脏植物神经功能检查立卧位时每分钟的心率差健康者在从卧位突然站起后的最初的10-20秒以内，心率迅速变快，并且急速降低，维持在比卧位时稍高的水平，立卧位心率差10次/分(4)缺氏动作指数：健康者屏气进行呼吸动作前后的rr间糖尿病性心脏病，2 .心脏自主神经功能检查(5)起立后第15次和第30次心率R-R间期之比(30/15比)健康者30/15比1.03迷走神经损伤心率不减慢，比1.03 (6)体位性低血压试验测定卧位血压后交感神经病变，糖尿病功能障碍，1 逆射精3，女性功能障碍，(5)植物神经系统等表现，1，出汗异常2，无症状性低血糖：交感神经病变，低血糖时心慌，出汗

11、3，瞳孔变化：瞳孔缩小，对光反射消失。 糖尿病自主神经病变，临床症状：亚临床异常汗液味瞳孔反射异常呼吸困难对食道功能障碍直立性低血压心血管反射异常胃肠麻痹对低血糖的反应性调节糖尿病性拉肚子反射减退神经膀胱勃起不能Chorcot关节炎外周血流增加，糖尿病外周神经病变的诊断，1，糖尿病远端对称性多发性神经病变：明确的糖尿病病史。 糖尿病诊断时或之后出现的神经病变临床症状和生命体征与糖尿病周围神经病变的表现一致，如果下列4项检查之一异常，则与糖尿病周围神经病变诊断： (1)踝反射异常(或踝反射正常、膝反射异常)； (2)针刺痛觉异常(3)振动觉异常(4)压力觉异常。 注：评价深浅感觉障碍的3个临床筛

12、查指标为踝部反射、温度感觉、振动感觉。 糖尿病周围神经病变的诊断需要排除其他病因引起的神经病变，如颈椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变化)、脑梗塞、灰熊综合征、重症动静脉血管病变等。 鉴别药物，特别是化疗药物对神经毒性作用和肾功能功能不全对代谢毒物造成神经损伤是必要的。 如果以上检查不能确诊，需要鉴别诊断的患者可以进行肌电图检查。 糖尿病自主神经病变的诊断，1、糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一的诊断标准。检查项目有心率变异、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握力试验(握力持续3min后测血压)、体位血压变化测定、24小时动态血压监测等。 糖尿病神经病变的治疗，糖

13、尿病周围神经损伤的治疗饮食控制运动降糖药物治疗监测，一般药物治疗，甲钴胺1500ug/日肌醇： 2g/日，临床症状及电生理变化醛糖还原酶抑制剂神经节苷(康络素):20-40mg/其他可改善日程的：维生素B ATP CO-A 654-2二唑丹参，疼痛性神经病变的治疗，1，三环类抗抑郁药：阿米替林，丙咪嗪，百忧解2，非甾体类抗炎药：消炎痛，扶他林3，辣椒素4，抗痉挛等影响因素除外给予患者充分的说明、重视、安心。 根据患者最明显的症状，选用治疗用药： 1，烧灼样疼痛(1)三环类药物丙咪嗪、阿米替林、氟辣椒素(2)辣椒素，对症疗法：神经病变疼痛的药物治疗，2 .刀切样疼痛(1)抗痉挛药：卡马西平、苯妥

14、英钠容易进入神经细胞内，促进核酸、蛋白质、卵磷脂的合成，刺激轴突再生和修复损伤的神经，防止髓鞘神经变性和脱髓鞘，提高神经传递速度。 方法：针： 500ug肌肉注射或灌瓶qd*4周片： 500ug tid po，甲钴胺联合用药，联合用药效率：醛糖还原酶抑制剂，改善神经中山梨醇、肌醇水平，阻止NCV减速，改善神经中血流及轴突运输功能。 意大利面是目前国内唯一推出的醛糖还原酶特异性抑制剂。 改善循环、扩张血管、增加供氧、利用二唑尼莫地平甲氧嗪哌嗪高压氧治疗电刺激神经、改善微循环、蝮蛇抗纤维素酶低分子肝素血塞通、脉络宁等中药。 作用机制：抗凝、降低血小板聚集、降低血粘度、改善微循环。 神经节苷脂可轻度改善感觉神经病变的症状和体征。 神经节苷脂： 20-40mg /天，肌注，16W，神经糖基化阻断剂，氨基胍：阻断蛋白的糖基化，减少AGE (糖基化终产物)的形成，阻止神经中血流降低和血管阻力的增加，有效降低慢性NCV，有效急性NCV的抗氧化剂，自由基螯合剂脱铁胺曲霉硫辛酸： DPN是治疗糖尿病神经病变的唯一有效药物。 维生素c、维生素e戒烟、神经营养因子、神经生长因子(NGF ) :对感觉神经和自主神经损伤有效。 4 -甲基儿茶酚：非胺类儿茶酚刺激NGF的合成，改善NCV和神经中的血流。 胰岛素样生长因子(IGF-1 )神经营养肽NT-3，糖尿病植物神经病变的治疗，糖尿病性食管松弛症的糖尿