内科学教学课件：皮质醇增多症

1、皮质醇增多症(Hypercortisolism,Cushings Syndrome),温州医学院附属第一医院 顾雪疆,大纲要求,掌握：本症临床表现、诊断步骤以及ACTH 依赖性和非ACTH依赖性的鉴别诊断。 熟悉：皮质醇分泌过多时的病理生理改变 以及本症的病因分类。 了解：本症不同病因时垂体和肾上腺的病 理改变，不同病因的治疗原则。,球状带,束状带,网状带,胞膜,皮质,髓质,盐皮质激素 醛固酮,糖皮质激素 可的松,儿茶酚胺,性激素,H-P-A axis,皮质醇增多症,定义： 由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压，继发性糖尿病及骨质疏

2、松等。 发病特点： 成人多于儿童，多发于20-45岁； 女性多于男性，男女比例约为1：3-8。,病因与分类,ACTH依赖性 垂体性Cushing综合征 垂体ACTH腺瘤 垂体ACTH细胞增生 垂体ACTH癌 异源性ACTH综合征 异源性CRH综合征,ACTH非依赖性 肾上腺肿瘤 肾上腺腺瘤 肾上腺皮质癌 肾上腺皮质增生 肾上腺结节性增生 大结节性增生 原发性色素性结节性肾上腺病,病因和病理,垂体分泌ACTH过多(Cushings Disease) 占库欣综合征的65%-75%。 垂体ACTH微腺瘤（80%） 垂体ACTH大腺瘤（10%-20%） 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 下丘脑功能紊乱

3、分泌过多CRHACTH分泌增加肾上腺增生 分泌F增多,ACTH,F,垂体ACTH瘤引起的Cushing综合征,病因和病理,异位ACTH综合征 垂体以外的肿瘤产生ACTH 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见,病因和病理,异位ACTH综合征,ACTH,F,异位ACTH,病因和病理,异位CRH综合征 其他部位的肿瘤产生CRH 刺激垂体分泌大量ACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素,病因和病理,异位CRH综合征,ACTH,F,异位CRH,原发性肾上腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌) 自主分泌大量皮质激素 不受垂体ACTH控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩,病因和病理,病因和病理,原发性肾上

4、腺皮质肿瘤(腺瘤和腺癌),ACTH,F,不依赖ACTH的双侧小结节性增生或小结节性发育不良 原发性色素性结节性肾上腺病 Carney综合征 不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生 ACTH以外的激素、神经递质受体异位表达有关 抑胃肽（GIP）、黄体/绒毛促性腺激素（LH/HCG）,病因和病理,病因和病理,医源性皮质醇增多症,ACTH,F,医源性皮质醇,病理生理和临床表现,脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity) 满月脸(moon face, facial fullness) 水牛背,病理生理和临床表现,蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强，负氮平衡：肌

5、肉萎缩 皮肤弹力纤维的断裂 皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae),病理生理和临床表现,糖代谢异常 促进糖异生、拮抗胰岛素 糖耐量减退、糖尿病,病理生理和临床表现,电解质紊乱 潴钠、排钾 浮肿、低血钾（几乎所有的异位ACTH综合征及肾上腺皮质癌 都伴有低钾血症） 高血压 抗感染能力下降,病理生理和临床表现,造血系统改变 刺激骨髓 多血质外貌 (plethora) 性功能障碍 雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现,病理生理和临床表现,神经、精神障碍 皮肤色素沉着：大量的ACTH、B-LPH、N-POMC 骨质疏松：降低骨胶原转化,临床表现,向心性肥胖 95.1 高血压 88.9

6、 多血质 80.4 多毛 77.9 月经紊乱 76.7 痤疮 76.1,紫纹 73.2 色素沉着 46.0 感染 35.5 浮肿 34.9 背痛 20.4 ,生化检查,一、高皮质醇血症的确诊 1、24h尿游离皮质醇(UFC)测定 结果的判定 正常：130304nmol/24h Cushing 304nmol/24h 多次UFC正常，不太可能是Cushing UFC升高还可见于忧郁 (40%),生化检查,2、血、唾液皮质醇昼夜节律消失 是Cushing综合征的特征 午夜(sleeping)血F更有意义 8am 165441 nmol/L 4pm 55248 nmol/L 12pm 55138 n

7、mol/L *当血皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显 低于早晨，即表示节律消失,正常人,库欣病患者,24:00 08:00 16:00,正常人和库欣患者的血F昼夜节律,24:00 08:00 16:00,生化检查,3、午夜1mg DX抑制试验(DST) 最常用的排除性筛查方法 血F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L) 正常 10 ug/dl 血F1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing,生化检查,4、小剂量DX(2mg)抑制试验 先留24小时尿和血F作为对照 DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 每天测 24h UFC和血F 正常：抑制率

8、 50% 库欣：抑制率 50%,生化检查,二、Cushing综合征的病因诊断： 1、大剂量DX(8mg)抑制试验 先留24小时尿和血F作为对照 DX 2mg q6h X 2天 每天测 24h UFC和血F 垂体性：抑制率 50% 肾上腺性和异位性病变：抑制率 50%,生化检查,2、血浆ACTH测定 ACTH增高，ACTH依赖性： 垂体瘤、下丘脑功能紊乱 异位ACTH综合征 异源性ACTH或CRH分泌 ACTH降低，ACTH非依赖性： 肾上腺瘤、癌、,0 50 100 150 300 700 2000 1200 血ACTH(pg/ml),库欣病,肾上腺瘤,异位ACTH,正常范围,各种原因的库欣综

9、合征的的血浆ACTH,诊断和鉴别诊断,诊断 临床表现 生化检测 血、尿皮质醇升高 昼夜节律消失 不被小剂量DX抑制 影像学依据,病因诊断,垂体性(Cushing病) 起病隐匿、发展慢 可被大剂量DXM抑制 垂体CT、MRI提示病变 双侧肾上腺轻度增生 岩下窦静脉采血测定ACTH与外周血 比值。,病因诊断,肾上腺腺瘤/癌 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 血ACTH偏低或降低 皮质激素不被大剂量DX抑制 CT和MRI结果,病因诊断,异位ACTH综合征 病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多 血ACTH更高 皮质醇不被大剂量DXM抑制 影像学检查,垂

10、体MRI,垂体MRI,肾上腺CT,胸部X片,胸部MRI,肾上腺CT,鉴别诊断单纯性肥胖,类似点： 体胖、轻度向心性肥胖、月经紊乱、腹部条纹、痤疮等 UFC可升高,鉴别点： 皮质醇昼夜节律存在 小剂量DX可以抑制,鉴别诊断 2型糖尿病,类似点： 高血压、肥胖、糖耐量减退、尿皮质醇偏高,鉴别点： 无Cushing综合征表现 皮质激素昼夜节律正常,鉴别诊断酗酒,类似点： 症状相似 血、尿皮质醇升高 小剂量DX不能抑制,鉴别点： 戒酒一周，生化异常消失,鉴别诊断忧郁,类似点： 尿F升高 不被小剂量DXM抑制,鉴别点： 无Cushing综合征临床表现,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,库欣综合征的诊断步骤确诊库欣,Pathways to the diagnosis of CS.,手术治疗 药物治疗 放疗,治 疗,药 物,皮质激素合成抑制剂 OP-DDD，双氯苯三氯乙烷:束状带、网状带萎缩 美替拉酮：11羟化酶 氨基导眠能：胆固醇-孕烯醇酮 酮康唑：,药 物,神经调节剂 溴隐亭 赛庚啶 丙戊酸