CRT Practice and enhancement.ppt

1、Cardiac Resynchronization Therapy(CRT)心脏再同步化治疗,400,000,5.0 million,250,000,每年新发病例,心衰患病总数,年死亡率,U.S.,580,000,6.5 million,300,000,Europe,Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.,心衰是全球性的

2、心血管挑战,中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万,中国心衰流行病学状况,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,English M, Mastream M. Congestive heart failure: public and private burden. Crit Care Nurs Q. 1995;18:1-6.,心衰是21世纪心血管医生的最大挑战,5

3、0%的患者合并3种或以上疾病 平均服用6种药物 78% 每年至少住院两次 仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案 1/3的患者从未接受过正规的心衰处方,NYHA 心功能分级,年存活率 (%),每年住院次数r,100,75,50,25,0,I,II,III,IV,1,10,存活率,住院率,.1,心功能越差，住院次数越多，存活率越低,目前的心衰治疗方法,心衰,药物,器械手术,心衰治疗的主要方法,基因,探索中,生活方式的变化,药物治疗,利尿剂 ACEI -受体阻滞剂 洋地黄制剂 螺内脂 其他,心衰治疗的恶性循环,慢性心衰,门诊,重症监护室,住院治疗,手术治疗,瓣膜置换和心肌细胞血管再造 心脏

4、减容/成型术 Batista 减容术 背阔肌心肌成型术 植入器械进行心衰处理 双室同步起搏器 除颤器 左室辅助系统 心脏移植,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭,心衰患者心脏失同步: CRT,心房-心室失协调 LA : LV 房室协调,心室间失协调: RV:LV 电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药

5、物纠正神经 体液激素紊乱,CRT临床效益 概要,心功能 增加EF值 减少二尖瓣返流 收缩早期和功能性 增加左室充盈时间 减少等容收缩时间 增加 dP/dt 逆转左室重构 减少左心室收缩末期容积 减少左心室舒张末期容积 临床参数 提高生活质量 增加六分钟步行时间 改善 NYHA 功能级别,LV function,Time,DCM, 正常 QRS DCM, 宽 QRS 宽 QRS + CRT,心室非同步,逆转重构,CRT 治疗目的: 改善心室非同步,心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图,2005ACC公布，据此ESC 指南将CRT列为I类适应症,CRT治疗改善生活质量和NYHA 分级,* P 0.

6、05,1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94,NYHA: 改善至少1级,平均生活质量评分变化 (MLWHF),CRT改善运动能力,* P 0.05,1. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. /

7、cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 4. JAMA 2003; 289:2685-94,平均最大VO2变化,平均6分钟步行距离变化,Ml/kg/min,以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！,The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in

8、 Heart Failure,CARE HF 研究,入选标准(I),18岁 NYHA III/IV,心衰至少持续6周 已接受标准药物治疗 LVEF=30mm/m（除以身高参数) QRS=120ms,入选标准（II),如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条： 主动脉射血前间期延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟,主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right) 正常值 =

9、 9314 ms1 不同步者 = ?; 有LBBB时133 30 ms,1 140 ms proposed2 左右心室间机械延迟 (IVMD) IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (figure below right) 正常值 8 ms1 不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 proposed,Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli

10、 A, et al. JACC 2003;42:2117-24,研究方案,心衰患者根据NYHA进行分层随机 接受心脏再同步治疗患者采用 Insync/Insync III Attain左室递送系统 左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位,心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37%,所有原因死亡率或心血管住院率联合终点,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%,所有原因死亡率终点,心脏再同步治疗较单纯药物治疗,降低全原因死亡率达36% 降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37% 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 心衰恶化死

11、亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处,CRT ICD 治疗是否可以给患者带来更大益处？,平行、随机临床试验,OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.,COMPANION: 2004 NEJM,目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力,N=1520例,主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点,二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低

12、24%，P=0.059,COMPANION试验结论,在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）,CARE HF vs COMPANION,COMPANION研究 入选患者只要求QRS=120ms CARE HF研究 患者QRS在120140ms之间，则需超声检测有无收缩不协调（普通超声） 以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。 这一差异再次强调了CR

13、T的治疗针对心衰并收缩不协调,NYHA III/IV QRS 130 msec 左室舒张末期直径55mm LVEF 35% 药物治疗效果不佳，仍有症状 无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 AF 房颤病人均可。,ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征,CRT适应征,机械非同步?,LVEDD:左心室舒张末期内径,由于CARE HF今年3月的公布,2005 ESC 心衰指南和美国ACC/AHA心衰指南均将CRT治疗列为Class I的治疗地位。,2005 ESC心衰指南将心衰列为CRT I类适应征！,2005 ACC/AHA心衰指南将其列为CRT 的 I类适应征

14、,How to do a CRT operation Procedures and Tips,完整的CRT手术需要：,左室递送系统 6218（长鞘） 6215 （造影球囊管） 左室电极 OTW 4193电极(over the wire) 2187 电极 左右心室分别程控具有V-V delay功能的脉冲发生器 8042(Insync III) 常规右房右室电极,工欲善其事，必先利其器,成功的植入步骤需要：,将Attain Access 6218置入冠状静脉窦 Attain Venogram Balloon 6215 取得冠状静脉造影 选择目标静脉 植入Attain 4193/2187 运用电极钢

15、丝（stylet) 运用导引钢丝( PTCA 钢丝） 撤出植入工具 完成电极测试,Attain Access 6218,导引鞘管 扩张管 止血阀 导引鞘管撕开刀 导引钢丝 导引钢丝的夹子,80 cm, 6 French Catheter,Attain 6215 球囊导管,球囊充气至1.25cc，做冠状静脉逆造 球囊可充放气几次 造影剂可通过导管注入,需要4 5 次 360 旋转关闭止血阀,止血阀,Sideport,如何寻找冠状窦,理解解剖结构. 找到 CS : Steep LAO 450 使用射频大头导管 一进入右房后即逆时针旋转 如果从三尖瓣往会撤进入CS会较困难,造影注意点,通过导引鞘管进

16、行“ test shot”（冒烟） 将钢丝插入造影球囊 尽量延长造影时间 (10ml 20 ml) 多个切面造影 RAO 20 : Base to apex LAO 10 : Caudial 30: LV lateral wall LAO 40: CS access,Attain OTW 4193,Benefits of an Angioplasty Guide Wire,可操作特性 可进入任何显影的冠状血管 在任何角度通过分叉 可追踪特性 一旦到位，可提供足够的稳定性允许电极顺沿其路径前进 有能力通过弯曲血管 在电极递送过弯曲血管时提供支持,植入和电极测试,植入，回撤导引钢丝入封闭口. 测

17、LV 电极 膈肌测试 单极起搏和感知 植入，测RV 电极 右室346:1845-1853,2002年MIRACLE研究认为2/3的患者CRT治疗有效,使用的是Insync （8040),术后不能调整V-V 电极主要为2187，没有PTCA钢丝的引导，放置靶静脉难度相对较大 患者没有用超声进行不同步状态筛选。,如何进一步提高CRT治疗的有效性？,筛选CRT应答患者 超声筛查术前患者收缩有无不同步 组织超声 普通多普勒超声（类似于CARE HF研究中方法） 放置最佳静脉 术后程控AV,V-V，调整用药 Insync III 提供患者活动度、夜间心率、心律变异性三大诊断功能，可以更好地帮助调整用药如ACEI ,Beta受体阻滞剂等,放置最佳静脉,一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准） 如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）,在左前斜约400 确定外侧静脉或后外侧静脉,Insync III 的V-V delay 可