慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展.ppt

1、1、慢性收缩性心力衰竭诊断和治疗的新进展，天门市第一人民医院心脏病学陈礼学2007年十一月，2，概论，1，心力衰竭(HF)是复杂而严重的林爽症状群。1，HF发病率/发病率随年龄的增加而增加一倍。2、HF严重影响生活质量和存活率。HF的死亡率数字是同龄普通人口的4-8倍。5年存活率类似于恶性肿瘤。我国50家医院住院调查资料：HF住院率为同期心血管病的20%，死亡率40%，表明预后严重。3.HF诊疗费负担严重。发达国家HF诊疗费是卫生支出总费用的1-2%，住院费用是肿瘤的2倍，因此HF预防是近年来关注/研究的热点。3，概论，2，HF定义：由于任何原因，早期心肌损伤(MI，血液动力负荷过多，炎症)导

2、致心肌结构/功能异常，心脏泵血容量不足，代谢组织需要的病理生理状态。4，概论，3，HF诊疗新概念：1，HF发生机制变化：球体机制：血流动力学异常新机制：神经激素-细胞因子系统器官/慢性激活促进心室重构；心室重构引起心肌结构，功能，表型变化。心室重构的变化包括：心肌细胞肥大细胞凋亡；胚胎基因、蛋白质重新表达；心肌细胞外基质数量和组成的变化；心室重构后的临床表现：心肌质量心室容量心室形状变化(球)，5，概论，3，HF诊疗新概念：2，HF治疗概念变化：球：短期血液动力学/药学措施；新：器官可恢复性战略旨在改变HF心脏的生物学特性。6，介绍，3，HF诊断和治疗新概念：3，改变HF治疗措施；旧(传统):

3、日常治疗：强心脏、利尿、血管扩张。新的标准治疗(新的常规治疗):(1)神经内分泌拮抗剂ACEI-受体阻断剂(-A) (2)添加/添加利尿剂渡边杏，重症醛固酮拮抗剂，(3)症状无法控制的人强心剂(Digoxine)地高辛不能降低病死率水平，只能改善症状。不主张早期应用。NYHA心脏功能水平不使用地高辛。(2)利尿剂：对HF治疗必不可少。保证ACEI、-A作用，减少副作用。NYHA没有维持心脏工作水平体液；(3)单纯血管扩张剂排除HF治疗，激活神经内分泌，使HF恶化，增加死亡率水平。，8，HF预防，三防一，预防早期心肌损伤1，4高1高血压，高脂血症，高血糖，固体中，吸烟2，冠心病1，2预防(HOP

4、E) 3，风心，心肌炎/疾病预防2，心肌泵功能进展性衰竭死亡2，HF猝死的原因：AMI，急性肺栓塞(HPE)心室破裂，10，HF治疗，第一，原因及诱因移除或缓解：1，瓣膜性心脏病HF内科或药物不能消除/减轻机械损伤。NYHA深孔II级以上AOS(严重)病变晕厥，AP干预或瓣膜2，生活方式改变：根据实际情况，运动预防链监3，定期随访4，不建议使用营养品，FDP生长激素5，抗盐痛应用预防，抗心律失常药对HF有益的CCB，11，HF治疗NYHA心脏功能水平一般不需要给利尿剂。2.不能用利尿剂治疗HF。通常应与ACEI、-A一起使用。3.保持轻体液，肾功能正常的HF适用于氯噻嗪，保留体液，肾功能损伤H

5、F使用普拉蒂米。4、利尿剂从少量开始(H . CT 25mg毫克/d，普罗替米20毫克/d)(H . CT 100毫克/d，普替米无定剂量)；5，体重是判断治疗效果，调整剂量指标。6、利尿剂的数量要适当；12，HF治疗，2，明显是标准治疗剂：(1)利尿剂7，利尿剂使用过程中发生LBP氮血症时，没有体液残留，导致利尿剂过量，血液容量不足，利尿剂使用减少，体液维持液LBP，氮血症8。如果发生利尿剂抵抗(HF恶化)牙齿，静脉用lacis(1-5mg/分钟)(2) 2种以上利尿剂可以一起使用。(3)少量多巴胺/多巴胺(肾血流增加)，13，HF治疗，2，标准治疗药物：(2) ACEI-I 1，所有收缩性

6、HF患者无症状HF，LVEF 4 2。ACEI疗效在几周-几个月后才出现。即使症状没有改善，也可以减少疾病进行的危险。3，ACE-I不良反应可能较早发生，但不干扰器官应用。ACE-I不良反应：(1) AngII抑制和相关：LBP肾功能恶化，高血钾(2)和激素积累和相关：咳嗽，血管性水肿4，ACE-I需要无限期，终身应用，剂量从极小开始()6、ACEI禁忌：血管神经性水肿、泌尿肾功能衰竭、孕妇；ACEI谨慎使用：(1)双侧肾脏狭窄；(2)Cr 225.2mol/l(3mg/dl)；(3)高钾c c 5.5 mmol/L)；(4)LBP(SP90mmHg)，16，HF治疗，2，显然是标准治疗剂：(

7、3)-受体阻断剂1，-受体阻断剂(-A)适应症：所有慢性收缩性HF，N 2(2)不良反应经常发生在治疗初期，一般不妨碍器官治疗。，17，HF治疗，2，显然标准治疗剂：(3)-受体阻断剂3，-A药物定时和使用方法：(1)-A不能用于结构的AHF；顽固性HF静脉给药者；(2)NYHA心功能级HF患者病情需要稳定(4d内静脉药，没有液体维持/体重常数)后，在严密的监护下，由专业医生指导应用。(3)从最小剂量到2 4周两倍(见下表)(4)达到最大耐受量或目标剂量后，长期保持，不根据患者治疗反应决定剂量，18，19，HF治疗，2，明显是标准治疗剂：(3)-受体阻断剂(2)(3)上述AvB；(未安装梁设备

8、)；(4)有明显的尿潴留，需要很多利尿者，暂时不用。20，HF治疗，2，肯定是标准治疗剂：(3)-受体阻断剂5，-A应用节目监测：(1)血压：LBP处理。ACEI或血管扩张剂，与-A分开使用/日；利尿剂不减。(2)体液保留HF: 35d体重治疗开始，如果不处理，1-2HF恶化，需要处理的事项：体重测量/d，体重，利尿剂增加(3)S.B(HR55次/分钟)或AvB(AvB)3，用法：0.1250.375mg/d(0.25mg/d为70%)70a。肾功能衰竭均使用0.125mg/qd或qod 4。注意事项：(1)是否需要测定血清地高辛浓度；(2)高地率安全耐受良好，不良反应发生在大剂量下，但HF不

9、需要使用大剂量。(3)一般公认的剂量的高比例是否会引起不良反应，目前还不清楚。22，HF治疗，3，其他/希望药：(1)醛固酮拮抗剂(ALD受体拮抗剂)1，作用：(1)心肌中有ALD受体，心肌中有低钾，低镁(2)引起神经功能障碍2。用法：近年来或现在的NYHA心功能级者，速度内酯为20mg/d。23，HF治疗，3，其他/希望药：(2) ARB(Ang受体阻断剂)1，角色：ARB治疗HF有效：ELITE实验，Val-HeFT实验2，可用于不耐受3(c)钙拮抗剂(CCB)1，CCB缺乏HF治疗的有效证据，一般渡边杏用于HF 2，氨氯地平，非洛地平治疗。24，HF治疗，3，其他/希望药：(4)环腺苷酸

10、依赖性阳性肌力约1，分类：-Ad激动剂，多巴胺，多巴胺，磷酸二酯酶抑制剂：米利农2，适应淤伤(2)心脏移植前晚期HF，术后急性HF难治性HF短期应用35d 3，使用方法：多巴胺25G/KG/民米利农：负荷量：50g/Kg，后0.3750.75G/KG，25，后0 . 3750 . 75g/KG抗凝剂，华法林(命令)2NR 23牙齿合适。(3)阵发性治疗也是如此。2.非真发室/室上性心律失常，无症状，不主张使用抗心律失常药。26，HF治疗，4，HF特殊类型或特殊问题：(1) HF和心律失常3，持续室颤，猝死复苏，室继承也伴随室速，血液动力学障碍者，抗心律失常治疗；4.抗心律失常药一般渡边杏用于H

11、F(猝死)。顽固性，致死性心动过速在短期内应用。流建议用胺碘酮治疗HF，治疗心律失常，但不建议预防应用。5、激励(低k、Mg2等)修改和控制HF。6、在体内放置自动传记反射器。27，HF治疗，4，HF特殊类型或特殊问题：(1) HF和心律失常3，持续室颤，猝死复苏，室继承也伴随室速，血液动力学障碍者，抗心律失常治疗；4.抗心律失常药一般渡边杏用于HF(猝死)。顽固性，致死性心动过速在短期内应用。流建议用胺碘酮治疗HF，治疗心律失常，但不建议预防应用。5、激励(低k、Mg2等)修改和控制HF。6、在体内放置自动传记反射器。28，HF治疗，4，HF特殊类型或特殊问题：(2)瓣膜病HF 1，带瓣膜病

12、HF药物治疗作用有限，2，严重AoI在后下药(硝苯地平应用较多)3，MS AF发生率中危险性高，应用抗菌4没有明显症状的LVEF心脏扩张也可以考虑手术。手术方法：瓣膜修复术、瓣膜替换术、MS使用橡皮球囊二尖瓣扩张术。29，HF治疗，4，HF特殊类型或特殊问题：(3) HF的抗凝/抗血小板治疗原则：1，HF Af或栓塞历史器官抗凝：华法林，INR 23；2，LVEF左室壁瘤，心脏，心腔内有血栓，抗凝与否待定。3.HF用抗血小板治疗预防CAD事件，没有建立应用证。(4) HF的氧疗1，HF不是氧疗适应证，会恶化血流动力学。(。2，HF严重睡眠低O2血症者，夜间给予氧气为宜。30，摘要，1，HF治疗应根据心脏功能(NYHA)进行分级。等级：危险因