阿片类药物在全身麻醉中的应用

1、复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲阿片类药物在全身麻醉中的应用全身麻醉已经走过了170年的历程1842年3月30日nGeorgia Crawford LongEther早期代表性人物nHorace WellsWilliam MortonJames Simpson分别代表了笑气、乙醚和氯仿“Gentlemen, this is no humbug!” J.C. Warren物的发展吸入1842，Ether， Crawford Longn局部1856，Cocaine，Albert Niemann1884，Cocaine，Carl Kollern静脉1872，Chloral hydrate，Pierr

2、e-Cyprien Or1934，Sodium thiopental，John Lundyn物的发展肌肉松弛药1942，Intocostrin，Harold R. Griffithn阿片类药物公元前3世纪，首次记载了使用n，Theophrastus1806年，Sertrner从中分离出19世纪中叶后开始在医学界流行早期临床麻醉并不使用阿片类药物阿片类药物的分类天然人工合成nnMorphinan series Diphenylpropylamine Benzomorphan series苯基哌啶类可待因碱蒂巴因Fentanyl Sufentanil Alfentanil Remifentanil

3、meperidine半合成nnnHeroin hydromorphoneThebaine derivativesnnn阿片类药物在全身麻醉中的应用术中应用n麻醉诱导阶段麻醉维持阶段麻醉苏醒阶段术后镇痛n理想的麻醉诱导n 理想的静脉诱导Fentanyl族阿片类药物Propofol（常规，还有依托咪酯等）n TCI或手工注射n 个体化的给药方案（个体化的目标浓度） 血浆TCI，浓度递增的分级TCI非去极化肌松药（常规）n 去极化肌松药适用于特殊情况为什么最早给芬太尼n芬太尼起效缓慢（作用高峰时间 4 min）首先给芬太尼有什么缺点？如何克服？n胸壁强直和呛咳。应减慢注药速度n发生胸壁强直时切勿做人

4、工呼吸！理想的静脉诱导阿片类药物为什么麻醉诱导需要给阿片类药物n和静脉有协同作用n有效抑制气管插管的应激反应n麻醉诱导需要什么样的阿片类药物能够快速滴定n有效抑制伤害性刺激的反应（包括应激反应）n心血管功能抑制轻微n小量追加即可有效n可以预见病人的自主呼吸恢复n有残余的镇痛效果，且副作用小n麻醉诱导应选择什么样的阿片类药物芬太尼Alfentanil终末半衰期（h）2 33.51.6起效时间（min）621T1/2ke0（min）10061到达最大浓度时间（min）1942血脑平衡速率（min）120 18061相对作用时间（min）78 9672常用阿片类药物的起效时间和t1/2Ke0理想的静

5、脉诱导瑞芬太尼和阿芬太尼有哪些优点？n起效快，抑制插管反应效能强可以和 propofol 同时给药芬太尼和瑞芬太尼联合用于麻醉诱导有什么优点n瑞芬太尼：起效快，作用强，但停药后作用消失快芬太尼：起效虽慢，但作用时间较长，插管后仍有作用麻醉诱导阶段使用阿片类药物：小结n 芬太尼首选n 瑞芬太尼次选n 芬太尼 + 瑞芬太尼效果最佳n Alfentanil 与 remifentanil 作用相仿麻醉维持阶段使用阿片类药物阿片类药物和全麻药物的联合使用麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？n1.没有意识就不知道疼痛麻醉的基本要素是：遗忘和制动镇痛似乎并不是麻醉的基本要素伤害性刺激造成的应激反应虽无感知但客

6、观存在2.麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应事实：吸入和阿片类药物协同阿片类药物可使MACbar显著降低芬太尼1.5 mg/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3M AC分别降至0.55和0.40MACn双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar阿片类药对MACaw影响较小，对苏醒速度影响小n大剂量或小剂量芬太尼哪个更合理？1. 协同作用有封顶效应2. 小剂量芬太尼即有良好的协同 建议术中追加小剂量芬太尼控制应激反应（25 50 mg/次）3. 单独用芬太尼不能完成麻醉阿片类药物小剂量滴定更加合理！n 更容易体

7、现个体化的用药策略n 使用最低有效剂量的阿片类药物避免诱导“痛觉过敏”自主呼吸的恢复可以预期最大限度的减少阿片类药物的副作用麻醉维持阶段理想的阿片类药物能够快速滴定n有效抑制伤害性刺激的反应（包括应激反应）n心血管功能抑制轻微n小剂量追加即有效n可以预见病人的自主呼吸恢复n有残余的镇痛效果，且副作用小n麻醉诱导应选择什么样的阿片类药物芬太尼Alfentanil终末半衰期（h）2 33.51.6起效时间（min）621T1/2ke0（min）10061到达最大浓度时间（min）1942血脑平衡速率（min）120 18061相对作用时间（min）78 9672选择何种阿片类药物？芬太尼和舒芬太尼

8、的作用维持时间较短瑞芬太尼需要持续泵注起效快，停药后作用消失也快，适合快速滴定术中循环稳定术后呼吸抑制少但是，术后镇痛药用量增加可能引起“OIH”nn麻醉维持阶段应给予何种阿片类药物？麻醉维持阶段可以给哪些阿片类药物？芬太尼族（为主）芬太尼、舒芬太尼优于瑞芬太尼n族（为辅）（0.10 0.20 mg/kg）Hydromorphone （氢酮）术中给予有很多优点，大家回去试试吧p 镇痛作用维持时间长p 镇静作用强，术后躁动明显减少麻醉维持时需要注意的问题全身麻醉维持阶段使用芬太尼的策略n放置喉罩后保留自主呼吸单次静脉注射Fentanyl 1020 mg保持病人自主呼吸频率（RR）10 12次/分

9、nn使用肌松药施行机械通气的病员术中采用小剂量追加芬太尼的策略（25 50 mg/次）力争在手术结束前诱导病人恢复自主呼吸nn 追加芬太尼使RR 10 12次/分 有利于Sevoflurane的快速洗脱麻醉维持使用阿片类药物：我的推荐1.（0.1 0.2mg/kg）为辅芬太尼族为主，2.小剂量滴定3.舒芬太尼和芬太尼优先4.避免长时间大剂量使用瑞芬太尼麻醉苏醒期使用阿片类药物全身麻醉苏醒阶段的要求安全性恢复正常的呼吸节律和幅度咽喉部保护性反射的恢复避免高血压、心律失常和心肌缺血等并发症n舒适性快速性缩短转台时间避免苏醒期间体动、咳嗽等nn苏醒期间的具体目标快速苏醒n避免体动、咳嗽和屏气n良好的

10、镇痛，避免谵妄和躁动n避免 PONV 等并发症n苏醒过程良好的镇痛镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一n全麻苏醒期n痛觉过敏0.1 MACn 吸入n 低溶解度的吸入能快速度过此阶段n Propofol-TIVA也有苏醒期痛觉过敏吗？瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受”n 其它阿片类药物也有相同的现象吗？苏醒过程可以追加阿片类药物吗？传统观点不能芬太尼提前30分钟停药舒芬太尼提前45分钟停药n苏醒过程是否追加阿片类药物取决于术中阿片类药物的用量麻醉维持阶段使用阿片类药物的策略使用何种阿片类药物n苏醒过程可以追加阿片类药物吗？n 我的建议术中采用小剂量滴定的策略苏醒期完全可以依据病人的自主呼吸滴

11、定芬太尼（或舒芬太尼）苏醒过程良好的镇痛麻醉维持策略：阿片类药物的联合应用芬太尼 +尽量避免长时间、大剂量使用瑞芬太尼n麻醉苏醒策略：小剂量芬太尼滴定以病人自主呼吸（10 12 次/分）为目标n多模式镇痛的临床应用阿片类药物 + NSAIDs + 醋氨酚全身麻醉 + 局部麻醉n氢酮和酮（hydromorphone, 水合氢）1924年在德国合成，1926年进入临床半合成阿片激动剂有口服片剂和针剂供临床选择口服片剂是治疗癌性痛的首选药物静脉针剂可用于急性疼痛的治疗nnn多年来作为的替代药物，治疗顽固性、严重n的急性或慢性疼痛 苄基异喹啉基本结构3617Morphine- OH- OH- CH3H

12、ydro- OH= O- CH3Oxycodone- OCH3= O- CH3Hydromorphone 的化学结构小结与的结构极其相似6号位为酮基基团（取代了羟基基团）7, 8号位加氢后变成单键n脂溶性增加起效增快效价提高：作用强度是n的 5 10倍代谢产物不同于n：M3G和M6G，M6G的作用是的100倍HM：H3G，不产生H6G，术后镇痛呼吸抑制少氢酮的药代和药效动力学给药途径：静脉、肌肉、经鼻和皮下主要作用于 m 阿片受体，也作用于 d 受体并不作用于 k, s, e受体生物利用度口服：30 35%经鼻：52 58%皮下：78%血浆蛋白结合率：20%半衰期（t1/2）：2 3 小时（2

13、.3h）nnnnn氢酮的药代和药效动力学的 5 7 倍作用强度：是n镇痛作用维持时间：4 5 hrn副作用和毒性：与相似n较少皮肤瘙痒和较好的精神状态（?）代谢：肝脏，代谢产物经肾脏排出n：M3G (75%), M6G (10%)镇痛作用强HM：H3G，H3G的神经兴奋作用是M3G的2.5倍n 临床有报道肾功能不全的病人大量使用HM后H3G蓄积，导致恶心呕吐、肌阵挛和谵妄Whenconsideringcognitiveeffects,hadlessadverseconsequences,whilehydromorphoneappearedtoresultinimprovedmood.Wecon

14、cludethathydromorphonemayprovideasuitablealternative to.镇痛效果和副作用的比较研究方案的设计n 前瞻性，随机、双盲对照（等效性研究）n 分组组背景剂量 0.25 mg/hrBolus: 1mg, lockout time: 5 min酮组背景剂量 0.035mg/hrBolus: 0.14 mg, lockout time: 5 minnn氢nn结论和氢酮的比较MorphineHydromorphone脂溶性低大于起效时间（min）65峰效应（min）25 3010 20作用强度15 10 （7）主要代谢产物M3G, M6GH3G等效剂量（mg/kg）0.10.015剂型（mg/安瓿）102氢酮在全身麻醉中的应用术中取代应用剂量：0.015 0.02 mg/kg术后静脉PCA镇痛（PCE