多器官功能障碍综合征(MODS).ppt

1、山东中医药大学护理学院，1、多器官功能障碍综合征(mods ) multipleorgandysfunctionsyndrome，学习目标掌握MODS的概念、防治原则和护理重点。 熟悉MODS病因、诱发因素、诊断依据的各脏器系统功能障碍判断标准。 了解MODS发病的机制、预防措施及预后。 山东中医药大学护理学院，2，1，概念，机体受到严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损伤24后，有2个以上脏器功能改变组成的综合征。 (1)强调原发原因是急性的；(2)器官功能衰竭均为多发、进行性、动态的；(3)器官功能障碍是可逆的，可以在发展的任何阶段进行介入治疗，并有望恢复功能。 重点，山东中医药大学护理

2、学院，3，又称“介质性疾病”，严重创伤、休克、感染、外科大手术、细胞因子和介质超生理性释放、诱发、生物细胞免疫和体液免疫全面激活、靶器官功能损伤或损害、山东中医药大学护理学院发生2448。 即原始损伤-MODS。 占200%。 2、继发性MODS可引起原始损伤引起全身炎性反应综合征(SIRS )，过度的SIRS可引起远距离的多器官功能障碍。 继发性MODS与原始损伤之间有间歇期，可能数天或数周。 即原始损伤-SIRS-MODS。 占70%。 山东中医药大学护理学院，5，3，病因、组织损伤：严重创伤、大面积烧伤、大手术。 休克：创伤出血性体克和感染性休克。 严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死

3、性胰腺炎等。 大量输液、输血药物使用失误：去甲肾上腺素、抗生素、激素等。 心率、呼吸停止诊疗失误：吸入高浓度氧气，使用正压通气、PEEP。 山东中医药大学护理学院，6，4，诱发因素，山东中医药大学护理学院，7，5，发病机制，缺血再灌注损伤理论炎症暴走理论胃肠理论两相预激理论应激基因理论，山东中医药大学护理学院，8，心肺复苏，休克控制时，血液对器官组织少灌注或无灌注，组织变性坏死，MODS，1， 缺血再灌注损伤理论，山东中医药大学护理学院，9，2，炎症失控理论，机体受创伤和感染刺激所致炎症反应过强失控，损伤自身细胞。 参与炎症失控反应过程的基本因素可分为刺激物质、炎症细胞、介质、靶细胞和效应几个

4、部分。 刺激物质，炎症细胞，炎症介质，靶细胞，效果，MODS，山东中医药大学护理学院，10，3，胃肠理论，严重创伤，休克，手术压力，营养不良肠粘膜屏障功能破坏肠源性内毒素血症和菌血症11，4，两相预测理论，创伤，休克炎症细胞活性化(处于激发状态) 处于再感染或手术激发状态的炎症细胞过量释放细胞和体液介质靶细胞产生新的介质(级联反应)炎症反应失控MODS，山东中医药大学护理学院，12，5，应激基因理论，生物接受创伤、手术，山东中医药大学护理学院，13，6，判断各器官、系统功能障碍， 呼吸功能障碍、肾功能障碍、胃肠功能障碍、凝血系统功能障碍、心功能障碍、山东中医药大学护理学院，14，1，呼吸功能障

5、碍；(1)早期低氧血症；(2)病因：创伤、休克、感染、误吸、氧中毒等所致肺损伤。(3)发病机制：致病因子引起炎症介质的释放，肺毛细血管内皮细胞损伤，肺毛细血管膜通透性增加，导致肺水肿。 型上皮细胞损伤，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，形成肺不张，形成气道阻塞。 最终导致通气血流比例不均衡，气体交换受损。 山东中医药大学护理学院，15，(4)出现诊断标准严重低氧血症、呼吸窘迫(35次/分或50mmHg，FiO250，呼吸性酸中毒。 山东中医药大学护理学院，16，2，肾功能损害，(1)原因各种原因导致肾小球缺血，儿茶酚胺分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾毛细血管闭塞导致少尿或无尿。 肾小管

6、缺血变性、坏死、尿浓缩功能降低，出现低尿透过或等尿透过。 (2)诊断标准BUN35.7mmolL、Cr309.4molL。 尿比重低(1.010 )，尿液偏碱。 尿量479ml24h或159ml8h。 山东中医药大学护理学院，17，3，胃肠功能障碍，(1)原因胃肠缺血所致黏膜上皮细胞变性坏死、肠黏膜屏障功能障碍。 胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多，胃酸分泌增加，h透过粘膜上皮细胞，引起胃肠粘膜出血坏死。 (2)诊断标准胃肠黏膜出血坏死、应激性溃疡。 腹胀，肠蠕动弱或麻痹。 山东中医药大学护理学院，18，4，肝功能障碍，(1)原因：肝细胞短期大量坏死。 肝损伤是引起代谢和免疫功能障碍，引起全身脏

7、器功能障碍的重要因素。 (2)诊断标准黄疸，血清总胆红素34.2moL； 谷氨酰胺(ALT )、谷维素(AST )及乳酸脱氢酶为正常值2倍以上的白蛋白下降、凝固因子缺乏、难治性高血糖等。 山东中医药大学护理学院，19，5，凝血系统功能障碍，(1)原因：严重创伤、感染和侵袭性大手术常常激活凝血系统，提高凝血性，消耗大量凝血因子和血小板，在微循环内形成微血栓，引起DIC。 (2)DIC促进MODS的发生，使MODS恶化。 (3)诊断标准：血小板20mgL，凝血酶原时间15秒，白细胞1.0109L，血细胞比容20。 山东中医药大学护理学院，20，6，心功能障碍，(1)原因：多种原因导致短时间心脏排血

8、量急剧减少，排血功能丧失。 临床可分为心源性晕厥、心源性休克、急性肺水肿和心跳骤停。 (MODS的发病率最低。 (3)诊断标准心率减少，心脏指数下降(每分钟10mmHg； 血PH7.24伴有PaCO249mmHg。 山东中医药大学护理学院，21，7，脑功能障碍，(1)影响脑功能的因素多而复杂。 (2)诊断标准是反复痉挛和昏迷，颅内压上升伴瞳孔和呼吸节律异常的Glasgow评分6分(不使用镇静药)。 山东中医药大学护理学院22、7、MODS的诊断依据、诱发因素：严重创伤、休克、感染、苏醒延迟及大量坏死组织残留或凝血机制障碍等。 全身炎症反应综合征：体温38或90次/分呼吸20次/分或通气可引起P

9、aCO212109/L或4109/L，该标准范围宽，缺乏敏感性和特异性指标的多器官功能障碍的临床表现。 山东中医药大学护理学院，23，8，MODS预后，死亡率约62.5%。 功能障碍的器官数量越多，预后越差脑功能障碍的可逆性最差的发生率最高的是肺功能障碍。 死亡率最高的是肾功能损伤。 几种致命的组合：肺功能衰竭、代谢衰竭、肾功能衰竭、肺功能衰竭、心力衰竭和肺功能衰竭；山东中医药大学护理学院，24，9；防治、早期复苏、预防再灌注损伤感染循环支持呼吸支持肾功能支持肝功能支持代谢支持刺激性溃疡的防治；山东中医药大学护理学院，25，(1)早期复苏、防止再灌注损伤、显性代偿衰竭性休克：隐性代偿性休克：无

10、低血压、少尿、酸中毒等典型休克表现，但确实存在内脏缺血、缺氧状态。 山东中医药大学护理学院，26，1，积极纠正“显性失代偿性休克”积极补充血液容量，补液时CVP15cmH2O，PAWP20 mmHg。 2、提前实施胃肠粘膜内pHi监测，警惕“隐性代偿性休克”。 pHi7.32，MODS的发生率和死亡率显着上升。 3 .不要轻易使用血管活性药物。 在补充液体之前不要轻易使用利尿剂。 4 .早期使用或脚部使用维生素c、维生素e、谷胱甘肽等抗氧化剂。 山东中医药大学护理学院，27，(二)控制感染，尽量减少侵入性诊疗操作，避免交叉感染，改善免疫功能的选择性消化道污染早期外科处理，合理应用抗生素，山东中

11、医药大学护理学院，28，1， 尽量减少侵入性诊疗操作留置导尿容易发生菌尿症的外周静脉留置管超过72h，感染发生率大幅度提高深静脉留置菌血症的发生率高，留置浮游导管3d以上可能引起感染的机械通气扩大鼻、咽和气管的粘膜屏障，暴露支气管树和肺泡，增加感染机会山东中医药大学护理学院，29，2，抗交叉感染耐药菌株定植于患者和医务人员皮肤和黏膜，“带菌手”是最重要的感染源。 受污染的医疗器械和用品是不同的感染源。 加强病房管理，护理患者前后洗手，严格消毒各种医疗设备和用品，降低医院内交差感染发生率。 3 .改善免疫功能，加强营养和代谢支持。 阻止滥用皮质激素和免疫抑制剂。 山东中医药大学护理学院，30，4

12、，无需口服选择性消化道污染或经肠吸收，即可选择性抑制好氧菌，特别是革兰氏阴性好氧菌和真菌抗生素。 好氧菌和真菌是引起肠源性感染的主要病原菌，厌氧菌较少。 常用多粘菌e、博莱霉素和阿霉素b。 不能盲目使用抗厌氧菌药。 5 .早期外科处理开放性创伤，早期清创的感染威胁生命，如有手术适应证，应加强器官功能支持，并尽快手术。 山东中医药大学护理学院，31，6，合理使用抗生素清除创伤、大手术、休克复苏后重症胰腺炎等，尽量减少预防性使用抗生素。 如果重症患者出现发热、白细胞增多等感染症状，应立即使用抗生素。 根据明确或最可能感染病灶及其部位的最常见病原菌确定抗生素种类，并考虑院内常见细菌谱及其耐药性情况，

13、选择重点、山东中医药大学护理学院、32、一种或一组抗生素， 72h后要判断疗效，对一般难以频繁更换抗生素的严重感染，即使积极应用抗生素治疗也无法取得预期的效果，怀疑是真菌感染时，应立即合理选择抗真菌药物，此时，原来的抗生素难以立即全部清除。 山东中医药大学护理学院，33，(三)循环支持1，有效循环血容量维持2，支持心脏有效泵功能纠正缺氧：鼻导管或面罩吸氧或加压供氧。 增强心肌收缩力：应用洋地黄。 降低心脏前后负荷：应用血管扩张剂。 观察血压、心率和血流动力学的变化，随时调整输液速度和量使用利尿剂：监测电解质的变化。 辅助循环：主动脉内气囊起搏、心室转流、起搏器等。 山东中医药大学护理学院，(3

14、4 )呼吸支持1、维持呼吸道通畅应用祛痰剂稀释痰液，解除支气管痉挛。 昏迷患者应用负压吸引除去呼吸道分泌物，建立气管插管、气管造口等人工气道。 2 .为了补正缺氧，用鼻导管供氧，昏迷者用口罩供氧。 必要时机械通气。 山东中医药大学护理学院，35，(五)肾功能支持1，及时纠正血液容量，改善肾脏微循环。 2 .及时治疗急性肾功能衰竭。少尿期：严格限制水分摄入：严格控制每日摄入量1000ml以下高血钾的防治：含碳酸氢钠、静滴葡萄糖胰岛素透析疗法钾的高食物、药物摄入。 控制氮血症和酸中毒：控制蛋白质摄取，每天摄取100g补充高热量营养的葡萄糖，减少脂肪动员，减少酮体生成，防止酮体酸中毒。 山东中医药大

15、学护理学院，36、多尿期加强营养，尽量补充胃肠营养的每日总入水量为尿量2/3的钾盐。 恢复期强化营养，适度锻炼。 山东中医药大学护理学院，37，(6)肝功能支持维持正常血容量，充分补充热量，纠正低蛋白血症。 控制全身性感染，避免选择对肝脏毒性大的抗生素。 进行肝支持疗法、人工肝透析。 山东中医药大学护理学院，38，(7)代谢支持1，能源总供给增加达到普通患者的1.5倍左右。 2 .提高氮和非氮的能量摄取比从通常的1:150提高到1:200。 非氮能量的补充主要是降低非氮能量中糖的比例，增加脂肪的摄取，使蛋白质、脂肪、糖的比例约为3:3:4。 3 .尽量通过胃肠道摄取营养最好是经口摄取，仅在上消

16、化道出血需要完全禁食时才考虑胃肠外营养。 山东中医药大学护理学院，39，(8)刺激性溃疡的防治在MODS重症患者中，既往无胃病史突然吐血或便血，或胃肠减压管出现血性或咖啡样胃液，应考虑刺激性溃疡。 控制脓毒血症，纠正酸碱失衡，补充营养，减压胃肠。 应用生长抑素等。 (9)中医药支持活血化瘀、清热解毒、扶正养阴。 了解山东中医药大学护理学院40，10、护理要点、MODS的发生原因和诱因，实现前瞻性护理。 了解各系统器官衰竭的典型和非典型临床表现。 保证营养和热量摄入防止感染加强病情观察，山东中医药大学护理学院，41，病情观察内容体温： MODS多伴有各种感染，患者一旦高烧，往往提示严重感染，常是危重或临终表现。 脉搏：了解脉搏的速度、强弱、节律，特别注意细速和慢脉象，提示心血管功能不全。 呼吸：观察呼吸速度、深度、节奏等，观察是否伴有紫绀、喘鸣音、“三凹征”、正座呼吸等，有无异常呼吸形式。 血压：观察收缩压、舒张压及脉搏压的变化。 山东中医药大学护理学院，42，意识：脑功