吸入性肺炎PPT课件

1、8/14/2020,.,1,吸入性肺炎,巩义市人民医院呼吸与危重病,2020/8/14,1,舒普深，3.0g，VD，q8h 左旋氧氟沙星，2.0g，VD，q12h 利奈唑胺，0.6g，VD，q12h,男性，71岁，多系统萎缩，吸入性肺炎，ARDS,伏立康唑，0.4g，VD，q12h 伏立康唑，0.2g，VD，q12h X14d 伏立康唑，0.2g，口服，q12h 卡泊芬静，70mg，VD，qd,女性，71岁，ABPA，曲霉菌肺炎,利奈唑胺，0.6g，VD，q12h,男性，89岁，脑梗塞后遗症，老年性痴呆，重症肺炎,定义,吸入(Asperation)：口咽部或胃内容物吸入进喉和下呼吸道 吸入后发

2、生何种吸入综合征取决于 吸入量 吸入物性质 吸入频率 宿主对吸入物的反应,吸入性肺炎随不同年龄的变化,年龄增加老年人因肺炎住院比例增加,误吸 （aspiration) :,误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。,吸入性肺炎,吸入性肺炎,吸入性肺炎分类,社区获得性肺炎（CAP） 护理院获得性肺炎（HCAP） 医院获得性肺炎（HAP） 呼吸机相关性肺炎（VAP）,流行病学,因吸入因素引起肺炎占CAP的6%9%，HAP的20%30%。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎。 另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访，22%发生吸入性肺炎。居住在护理院的

3、最高，达44%。,J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302.,Dysphagia 1998;13(2):69-81.,吸入性肺炎的病死率可达40%60%,吸入性肺炎占社区获得性肺炎的515%，护理院获得性肺炎的18 吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见原因，全美每年约死亡300,000600,000 人 老年人吸人性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入性肺炎病死率达2065 有脑基底节梗死的老年患者患病率高达60%90% ，病死率达40%60%,流行病学,吸入性肺炎的高危因素,1.神经源性功能异常 2.意识障碍 3.口腔定植菌 4.机体免疫状况下降,

4、5.吞咽困难 6.胃食管反流 7.气管插管、机械通气 8.鼻饲饮食及胃造瘘,一、神经源性功能异常,咳嗽反射减弱,鼻咽部气道塌陷,一、神经源性功能异常,咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。,咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱,一、神经源性功能异常,老年人吞咽困难和咳嗽反射减弱多由神经科疾病所致 脑卒中 脑外伤 帕金森病 多发性硬化症 肌萎缩性脊髓侧索硬化症 强直性肌营养不良 其他神经变性疾病,一、神经源性功能异常,正常的吞咽和咳嗽功能是气道的保护机制， 一旦受到损害，在饮水或进食的过程中就会有含有寄生菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入

5、气道，进而感染而形成肺炎,二、意识障碍,醉酒 全麻 脑卒中 昏迷,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率 较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率 显著高于浅表脑梗的患者,上呼吸道结构异常 食道病变 食管-气管瘘,三、局部解剖异常,四、口咽定植菌：负荷量大,口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲,口腔定植菌负荷量,四、口腔定植菌：菌群变化,正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率

6、低于2。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。,上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径,四、口腔定植菌：菌群变化,上呼吸道常见定植菌 草绿色链球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，葡萄球菌(包括金葡菌)， 微球菌属，奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属，乳酸杆菌属，棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属,五、机体免疫状况下降,目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴细胞有关，60 岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70 %，相关研究显示T 细胞对活化的反应能力下降,有效活化静止B细胞的能力也下降。,五

7、、机体免疫状况下降,刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：68-70,五、机体免疫状况下降,刘建.内科急危重症杂志，2007 ，3：68-70,老年人是吸人性肺炎的易感人群，与自身防御机制下降如免疫系统受损或患有慢性基础疾病有关 老年人外周血淋巴细胞包括CD3+，CD4+和CD8+T淋巴细胞的绝对值减少，对抗原的免疫反应减弱，使其对病原体的清除能力下降 吸烟、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、GERD等慢性疾病，均易并存吸人性肺炎,六、吞咽困难,老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素。,六、吞咽

8、困难,药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施,七、胃食管反流,是老年人常见的胃食管动力性疾病，其主要病因是食管下括约肌松弛导致胃内容物反流引起误吸 如果存在机械通气、食管裂孔疝、肥胖、饮酒、高脂饮食、留置胃管等因素，患GERD的几率则会增加 老年人还经常服用一些影响食管下段压力的药物，如：茶碱、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、地西泮和非甾体抗炎药等,七、胃食管反流,研究表明，GERD在吸人性肺炎的发病中起重要作用 不仅因为胃内容物反流提供了吸入的物质 还因为GERD疾病本身导致吞咽功能紊乱,七、胃食管反流,服用多种药物,基础疾病,胃食管反流,

9、苯二氮卓,硝酸盐,非甾体抗炎,钙通道阻滞剂,抗忧郁药,八、气管插管、机械通气,气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上 。,八、气管插管、机械通气,应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。 Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。,Crit Care Med 20

10、06;34(4):1007-15.,九、鼻饲饮食及胃造瘘,胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎,鼻饲,Dziewas R, et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004;75;852-856,44中风鼻饲患者发生吸入性肺炎,十、药物影响,麻醉药、镇静药使患者意识状态改变、保护性咳嗽反射减弱，尤其是全身麻醉过程中，胃内容物反流误吸常导致吸入性肺炎 抗精神病药物或抗焦虑药物也有类似的不良反应

11、利尿剂和抗胆碱能药物可以引起口干燥症而促进细菌在口咽部的寄植 H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂，改变了胃内酸性环境，促进细菌繁殖，如果误吸则很可能继发感染,临床表现,误吸 肺炎 影像学特点 病原学,疑有吞咽困难的临床征象,分泌物控制困难 流涎或食物从口中淌下 吞咽起始延迟 吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳 吞咽后嗓音湿润 执行吞咽动作后甲状软骨/咽部提升水平减少或不提升,一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物 进食频率缓慢或非常快 吃完饭的时间显著延长 吞咽时头颈部姿势异常 吞咽疼痛 口腔/咽喉感觉减弱,一、误吸,误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和

12、发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,二、肺炎,大多数肺炎患者缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。 吸入性肺炎患者早期可闻及湿性罗音,吸入性肺炎症状和体征,三、影像特点,卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影,N Engl J Med， 2001 ，344 （9）：665,诊断及治疗,吸入实验 吞咽功能 咳嗽反射 抗菌药物治疗原则,2020/8/14,.,

13、45,一、吸入实验,Kikuchi等 用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。,二、吞咽功能,吞咽激发试验(SPT)：将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的患者喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的患者)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.20.6)秒，而对照组为(1.20.1)秒。,二、吞咽功能,电视荧光透视吞咽检查( Video fluoroscopic swal

14、low assessment，VFSS ),VFSS通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。,三、咳嗽反射,枸橼酸超声雾化吸人试验：可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸人，每个浓度各吸人1 min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2640)mgml，而有肺炎史患者则 360mgml。,四、吸入性肺炎的常见致病原,Aerobic (n=43) Anaerobic (n

15、=11) Streptococcus pneumoniae 5 Streptococcus spp. 6 Staphylococcus aureus 8 Haemophilus influenzae 2 Escherichia coli 11 2 Klebsiella pneumoniae 8 2 Serratia spp. 7 1 Proteus mirabilis 6 1 Enterobacter cloacae 1 Pseudomonas aeruginosa 2 Prevotella spp. 6 Fusobacterium spp. 3 Bacteroides spp. 1 Pept

16、ostreptococcus spp. 1,El-Solh AA, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:16504,CHINANET 2008,CHINANET 2008,MRSA的耐药率MSSA 仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感 MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、 SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率10 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）,CHINANET 2008,MRCNS的耐药率MSCNS MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对利福平、磷霉素敏感。

17、 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSCNS(555株)和MRCNS(1723株)的耐药率（%）,CHINANET 2008,耐药率：屎肠球菌粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株)的耐药率（%）,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,CHINANET 2008,四、吸入性肺炎

18、的常见致病原,中华医院感染学杂志 2008;18(3):372-375,老年人吸入性肺炎的病原学,五、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则,一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代/酶抑制剂、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。,MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9,五、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则,吸入性肺炎的预防,康复训练 口腔卫生 管饲饮食 药 物,管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 机械通气患者吸入性肺炎的预防 感染控制-洗手 疫苗,一、康复训练,对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练, 如舌肌训练、咽收缩练

19、习和喉上提训练等。,二、口腔卫生,积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。,三、管饲饮食,在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。,四、药 物,辣椒素 辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及

20、神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素，可通过P物质的释放上调上气道的保护性反射。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。,四、药 物,辣椒素 试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。 Lancet. 1993;341:432. 试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828.,四、药 物,辣椒素 结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，

21、尚需进一步评估。,四、药 物,叶酸 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸5mg bid，持续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。 Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740.,四、药 物,叶酸 结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验。,四、药 物,茶碱 1项随机对照试验在64名居住在护

22、理院的患者持续28天应用茶碱200mg/d，发现茶碱组28天时吞咽反射的潜伏期明显改善。 J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-1788. 结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益。,四、药 物,ACEI 11项试验评价了ACEI对误吸的预防作用。7项以肺炎作为研究终点。其中仅有的1项随机、双盲、对照试验未能证实ACEI在全部受试者中对肺炎的预防作用。但是在亚洲人群ACEI使肺炎减少了47%，而非亚洲人群只减少5%。5项非随机研究也证实服用ACEI可以降低肺炎发病率。,四、药 物,ACEI 作用机制： ACE抑制剂可以使气道局部的P物质升高； 缓激肽浓度升高； 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性； 人种的差别与ACE基因多态性有关。 结论和建议：需要阐明ACEI的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长