急性心肌梗死监护.ppt

1、急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护概述,定义：急性心肌梗死是因持续而严重的心肌缺血所致心脏部分心肌急性坏死。 表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。 ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波） 急性心肌梗死4周,急性心肌梗死监护发病率,发病概括：美国150万/年；首钢年发病率63/10万，中国北方高于南方 阜外心血管病医院1972-2000：1972-1974年均60；1999-2000年均350例,10 Top Causes of Death in Urban China 2000,Caus

2、e of Death Mortality /100000 Circulatory 235 Cerebrovascular 128 Heart Disease 107 Cancer 146 Respiratory 79 Injury and Poison 36 Digestive 18 Endocrine, Malnutrition Metabolic,Immunological 18 Urogenital 9 Psychosis 7 Neurological 6,Data source: Chinese Health Statistical Digest, MOH, PRC,10 Top Ca

3、uses of Death in Rural China 2000,Cause of Death Mortality /100000 Circulatory 189 Cerebrovascular 115 Heart Disease 73 Cancer 113 Respiratory 142 Injury and Poison 65 Digestive 24 Urogenital 9 Tuberculosis 7 Neonatal 697/number of alive birth Endocrine, Malnutrition Metabolic, Immunological 7,Data

4、source: Chinese Health Statistical Digest, MOH, PRC,阜外心血管病医院死亡率,Year Cases Death % 61 15 24.5 63 13 20.6 63 6 9.5 44 7 15.9 65 6 9.2 91 13 14.3 83 12 14.5 92 6 6.5 127 16 12.6 98 12 12.2 124 15 12.1 115 14 12.3 138 13 9.4 173 18 10.4 167 15 9.0,Year Cases Death % 182 10 5.5 226 18 8.0 189 13 6.9 228

5、 20 8.8 220 20 9.1 182 19 10.4 202 10 5.0 158 9 5.7 207 10 4.8 227 12 5.3 251 16 6.4 262 12 4.58 349 16 4.58 343 31 9.0,急性心肌梗死监护病因,冠状动脉病变与心肌梗死的关系： 1.主要是新鲜血栓急性闭塞所致 一、急性心肌梗死既往无心绞痛史 二、既往有心绞痛史或心肌梗死病史 三、多支严重病变某支发生急性血栓闭塞 四、冠状动脉不完全闭塞 2.其它原因如痉挛、侧支闭塞、固定狭窄很重的心肌梗死,急性心肌梗死监护诱因,清晨 肾上腺素海湾战争 季节变换：秋冬和冬春,动脉粥样硬化 : 一个血

6、管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,缺血性中风/ 短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护临床表现,临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状 1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上 2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋 3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动 4.以急性左心衰竭为发病突出表

7、现,急性心肌梗死监护临床表现,5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿 6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变 7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状,急性心肌梗死监护体征,体征： 1.一般表现：轻重各不相同 2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。,急性心肌梗死监护体征,心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音

8、乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔,急性心肌梗死监护化验,实验室检查： 1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复 2.血清酶和生化指标 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB) 其它包括GOT、LDH等,急性心肌梗死监护心电图,心电图检查： 1.急性ST段抬高心肌梗死典型心电图改变 A. 超急性高尖T波和倒置T波直立 B. ST段抬高与直立T波成单向曲线 C. 异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波（有时没有）,急性心肌梗死监护心电图,D. ST-T衍变：ST

9、段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复 2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变,急性心肌梗死监护心电图,3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。 4.非ST段抬高心肌梗死：通常没有Q波出现,急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护诊断,诊断：1.胸痛症状 2.心电图演变 3.血清标记物阳性 3项中达到2项可以诊断

10、辅助：肌钙蛋白,急性心肌梗死监护诊断,鉴别诊断： 1.不稳定性心绞痛 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.急性心包炎 5.急腹症,急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护治疗,一般处理和治疗： 死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停 一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力,急性心肌梗死监护治疗,药物治疗：硝酸脂类；抗血小板治疗包括阿司匹林、抵克力得

11、和氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；B受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂,急性心肌梗死监护治疗,溶栓治疗 1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白 2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物,急性心肌梗死监护治疗,尿激酶：150万单位30分钟67% 链激酶：150万单位60分钟66% 组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟81% 其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等,急性心肌梗死监护治疗,溶栓适应症： 1.心肌缺血疼痛超过

12、30分钟 2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点 3.时间窗：6小时，至少12小时 4.年龄：70岁以下，以上临床决定,急性心肌梗死监护治疗,溶栓禁忌症： 1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症,急性心肌梗死监护治疗,2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病

13、；怀孕,急性心肌梗死监护治疗,给药方法：冠状动脉和静脉法 观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时 副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸,急性心肌梗死监护治疗,血管再通标准： 1.溶栓后2小时内ST段回落50% 2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70% 3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态,急性心肌梗死监护治疗,4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时

14、内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。 4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电图指标更客观,出血并发症 rt-PA UK P 42(24.9%) 28(16.2%)0.05 需输血的出血 共6例, UK2例 rt-PA 4例 脑出血每组各1例 (0.6%),TUCC结果表明,国人50mg rt-PA90分钟内静注，是安全、有效的， 通畅率明显高于UK,急性心肌梗死监护治疗,介入治疗： 1.直接PTCA 2.补救性PTCA 3.立即PTCA 4.延迟PTCA,急性心肌梗死监护,直接PTCA适应症 1.ST段抬高和新出现

15、或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成 PTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大,急性心肌梗死监护,2.ST段抬高或新出现左束支患者在急性心肌梗死发病36小时内发生心源性休克，年龄少于75岁，血运重建术可在休克发病18小时内进行，术前使用IABP 3.有再灌注治疗指征而对溶栓禁忌者或虽非禁忌但溶栓后出血潜在风险增加者，可考虑直接PTCA

16、12小时内溶栓后无症状，或发病超过12小时不应进行PTCA；不应治疗非梗死血管,急性心肌梗死监护,溶栓后补救性PTCA适应症选择 1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCA 2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTCA,急性心肌梗死监护,延迟PTCA适应症 1.急性心肌梗死恢复期有可激发心肌缺血或血流动力学不稳定 2.射血分数0.4，有充血性心力衰竭或严重心律失常，也应考虑 3.在恢复期使完全闭塞的梗死相关动脉再通，可改善射血分数，改善生存率 4.在急性期发生左心衰竭，但恢复期心功能代偿良好，应冠造保护心功能 5.所有非Q波心肌梗死患者均应考虑冠造，因为后

17、者多支病变可能性更大，易再梗,AMI急诊PCI 年度 总例数 成功率 直接PTCA 补救性PTCA 例数 成功率 病死 例数 成功率 病死率 1984-1996 297 92.6% 142 - - 155 - 1997-1998 1045 95.8% 783 - - 252 - 1999 1086 95.3% 763 94.9% 3.3% 323 96.2.8% 2000 1853 97.1% 1425 96.7% 2.2% 428 95.3.3% 2001 2820 97.7% 2229 97.2% 2.3% 591 94.44.2%,急性心肌梗死监护,概述 临床表现（症状、体征、心电图、化验） 诊断和鉴别诊断 治疗 并发症,急性心肌梗死监护并发症,心律失常并发症： 1.窦性心动过缓 2.窦房传导阻滞 3.窦性静止 4.交界性逸搏心律 治疗：阿托品，654-2，临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,5.I度房室传导阻滞 治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测 6. II度房室传导阻滞 治疗：I型需严密监护，II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，QRS增宽者安装临时起搏器,急性心肌梗死监护并发症,7.III度房室传导阻滞 治疗：主要靠安装临