诊断水肿.ppt

1、诊断学 症状篇,水 肿 (edema) 武汉大学中南医院肾内科 水 华,学习目的,掌握水肿的基本概念 了解不同类型水肿的发病机制 掌握不同类型水肿的典型临床 表现和鉴别,水肿是指人体组织间隙有 过多的液体积聚使组织肿胀,不包括器官水肿如脑水肿、肺水肿等,一、水肿的定义：,二、水肿的分类和分度,液体在组织间隙弥漫分布,全身性水肿 (anasarca)：,液体积聚在局部组织间隙,常见于右心功能不全、低蛋白血症、特发性水肿等。,局部性水肿 (local edema)：,常见于局部静脉或淋巴回流障碍及毛细血管通透性增加时，如静脉栓塞或血栓形成、过敏反应等。,分类I按部位和范围,第三间隙,胸膜腔,心包腔

2、,腹腔,胸腔积液 胸水,心包积液,腹腔积液 腹水,液体积聚在体腔内,积液 (hydrops)：,通常是严重的全身水肿的一部分。常见于严重低蛋白血症、结核病、恶性肿瘤等。,分类I按部位和范围,凹陷性水肿 (Pitting edema),非凹陷性水肿 (Nonpitting edema),可见于心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等,可见于粘液性水肿、丝虫病,分类II按指压是否凹陷,分类III按皮肤特点,隐性水肿 (recessive edema)： 出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿 (frank edema)： 皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,积液分类

3、按性质,漏出液 (transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/L；细胞数少于100L 。 渗出液 (exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/L；细胞数大于500L 。,范围 特点 轻度 局限 指压轻度凹陷，易平复 中度 广泛 指压有明显凹痕，平复慢 重度 全身 皮肤紧张发亮，甚至有液 体渗出，多伴有胸水腹水,水肿的分度,三、水肿发生的基本机制和影响因素,组织液生成与回吸收示意图,水肿的发病机制 （ pathophysiology ）,组织液 的胶体 渗透压,正向调节因素,负向调节因素,毛细血管 通透性,保持组织间液动态平衡的因素,毛细血管

4、内静水压,淋巴液 回流,血浆胶体 渗透压,组织间隙 机械压力,产生水肿的五大因素,水钠潴留,毛细血管滤过压升高,毛细血管通透性升高,血浆胶体渗透压降低,淋巴回流受阻,水肿的发病机制 （ pathophysiology ）,四、水肿的临床表现,全 身 性 水 肿,病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征( premenstrual tension syndrome )、特发性水肿

5、 (idiopathic edema) 等,全身性水肿（anasarca）,心源性水肿（Cardiac edema）,右心功能,临床表现：,特点： 身体下垂部位（下肢、腰骶部）水肿,上行性水肿 (ascending edema) 对称性 (symmetrical) 凹陷性 (pitting),心 源 性 水 肿,心 源 性 水 肿,临床表现：,伴随症状：食欲不振、恶心、 腹胀、发绀、呼吸困难等,肝大、静脉压高 颈静脉怒张 肝颈静脉返流征 浆膜腔积液,临床表现：,心 源 性 水 肿,病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性

6、水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致,全身性水肿（anasarca）,肾源性水肿（Renal edema）,钠、水潴留 是肾性水肿的基本机制,球-管失衡,钠水 潴留,水肿,血浆胶体渗 透压下降,毛细血管 通透性增高,GFR,肾小管重吸收,肾病性水肿,肾炎性水肿,大量蛋白尿 低蛋白血症,有效循环 血量减少,RAS 激活,ADH,肾小球细胞 肿胀和增生,炎性渗出物 等堵塞囊腔,肾PG产 生减少,肾排钠,球-管失衡,钠水 潴留,水肿,血浆胶体渗 透压下降,毛细血管 通透性增高,GFR,肾病性水肿,肾炎性水肿,大量蛋白尿 低蛋白血症,有

7、效循环 血量减少,RAS 激活,ADH,肾小球细胞 肿胀和增生,炎性渗出物 等堵塞囊腔,肾PG产 生减少,肾源性水肿,临床表现：,早期特点： 晨起 眼睑、颜面 浮肿,下行性水肿 (decending edema),伴随症状： 尿检异常、肾脏损害的其他表现， 如少尿、无尿、夜尿增多、贫血、高血压。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,鉴别点,开始部位 发展快慢 水肿性质,从眼睑、颜面开始进而延及全身,从足部开始，向上延及全身,肾源性水肿,心源性水肿,发展非常迅速,软而移动性大,伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等,发展较缓慢,比较坚实，移动性较小,伴有心功能不全病征，如心脏增大

8、、心杂音、肝肿大、静脉压增高等,伴随病征,病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致,全身性水肿（anasarca）,肝源性水肿（Hepatic edema）,肝源性水肿,临床表现：,主要表现： 腹水（蛙腹）,其他表现：肝硬化表现，如腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、黄疸、呕血,肝硬化腹水（蛙腹、腹壁静脉曲张）,肝源性水肿,蜘蛛痣,腹水,门静脉 压力增高,低蛋白血症,肝淋巴液 生成增加,继发性醛 固酮增多,病因（etiology)：

9、心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因,全身性水肿（anasarca）,全 身 性 水 肿营养不良性水肿（Nutritional Edema）,临床表现：,主要表现： 水肿前有消瘦、体重减轻,营养摄入不足,疾病,战争,贫穷,节食,照料不周,劣质食品,慢性消耗,低蛋白血症,Vit B1缺乏,蛋白丢失,水肿,全 身 性 水 肿 营养不良性水肿（ Nutritional Edema）,病因（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾

10、源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因,全身性水肿（anasarca）,其他原因的全身性水肿,特发性水肿（idiopathic edema） 粘液性水肿（Myxedema） 经前期紧张综合征 ( premenstrual tension syndrome ) 药物性水肿（Pharmaco edema） 某些疾病的表现：妊高征、硬皮病、血清病、间脑综合征,病因 原因不明，仅发生于女性 机制 与体内雌激素 (estrogen) 、 孕激素 (progestogen) 水平变化 和直立位体位有关 特

11、点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿， 活动 后明显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,特发性水肿 ( Idiopathic edema ),清晨空腹排小便后，饮水1000ml； 立位活动状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量； 第二天同样饮水1000ml；卧位休息状态下每小时排尿一次，连续4次，计算总尿量； 两次之差（卧位立位）大于50%为阳性。,立卧水实验,病因 少年和成年人甲状腺机能减退 机制 组织间隙中大量氨基多糖（透明 质酸、硫酸软骨素）沉积，可能 是由于该类物质分解减慢所致 。 特点 非凹陷性水肿 多发生于颜面下肢，可伴胸水腹水 伴随症状（T,表情,声音,心脏,肠道） 根

12、据甲状腺功能检查确诊,粘液性水肿（Myxedema）,全 身 性 水 肿,粘液性水肿（Myxedema）,经前期紧张综合征 特点为月经前7至14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退 药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。 结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病(scleroderma)、系统性红斑狼疮（SLE）、 皮肌炎(dermatomyositis)等,全 身 性 水 肿,局 部 水 肿,病因： 毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症、过敏(hypersensitivity)。 静脉阻

13、塞： 血栓性静脉炎(thrombophlebitis)、上、下腔静脉阻塞。 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)、 淋巴结切除后 (postlymphadenectomy)。,局部性水肿 (local edema),局 部 性 水 肿,荨麻疹所致的局部（下唇）水肿,局 部 性 水 肿,接触性皮炎所致的局部（颜面部）水肿 治疗前后,局 部 性 水 肿,血栓性静脉炎引起的右下肢水肿,丝虫病的右下肢橡皮肿,根据伴随症状及体征判断水肿性质,伴肝大,腹壁静脉曲张 蜘蛛痣 黄疸,颈静脉怒张 消化道症状,消瘦 贫血 毛发萎黄,根据伴随症状及体征判断水肿性质,伴蛋白尿,轻度蛋白尿、 肝大、肝颈静脉 回流征阳性,大量蛋白尿,大量蛋白尿、 发热、 面部蝶形红斑,伴随症状只可为诊断提供线索 确诊需要结合病史、细致的体格检 查、合理的化验检查 很多情况下，导致水肿的机制并不 是单一的,问 诊 要 点,患者，女，40岁 颜面及双下肢水肿1月,问 诊 要 点,患者，女，40岁。 颜面及双下肢水