围手术期危急围手术期危急.ppt

1、围手术期危急围手术期危急,病例讨论,患者女， 54岁，体重66kg。 患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。 日间手术,手术时间约1小时 麻醉门诊：神志清醒，心率 82次/分，心律齐，血压102/60mmHg， 中等身材，气道评估无异常，无任何实验室异常发现。 有COPD, 吸烟史，时用沙丁胺醇 有青霉素及头孢菌素过敏病史，万古霉素治疗 入手术间前给以万古霉素1g/5min I.V,围手术期危急处理模拟系列三 for Lecturing,围手术期预防性 抗菌药物应用 隐患 52(2):175-81.,围手术期过敏反应发病机理,IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞 细胞脱颗

2、粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多,临床表现,起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状 过敏症状出现得越早，病情越严重 呼吸道阻塞症状： 喉头水肿 、支气管痉挛、肺水肿所引起 临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难 循环衰竭症状： 周围血管扩张导致有效循环血量不足 表现为:面色苍白、冷汗、紫绀 、脉细弱、血压下降等 中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、抽搐或大小便失禁等 其它过敏反应 荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,Lancet,1977,1:46

3、6-9,围术期过敏反应的处理原则,立即停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术 使患者平卧，评估呼吸、血压、心率及意识, 立即注射肾上腺素， 扩容，液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤 发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏 根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10

4、葡萄糖溶液500ml内静脉滴注 抗组胺药物： H1受体阻断剂:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应 9. 解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。 10.纠正酸中毒、血管活性药物及对症处理多巴胺10-20g/kg-1.min-1,A-Assessment: 评估,呼吸评估：SPO2、呼末CO2 、气道压力、气道痉挛、喉水肿、

5、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。 循环评估：血压、心率、血容量、心律失常、 心肌缺血、四肢循环及量。 皮肤评估：皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。少数病人可能没有皮肤表现 中枢神经及其它系统评估： 消化系统 胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、腹泻等。 中枢神经系统 因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等。 血液系统 可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓缩等。,快速病情评估： 第一，要判断

6、患者是否有或可疑有过敏原； 第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣) ， 第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如头晕、胸闷、心悸、出汗、 面色苍白、口唇紫绀)。 第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、全身瘙痒）， 第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休克患者可有意识模糊表现， 重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)；,A-Airway：气道,非麻醉病人，如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即气管插管。 100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。 气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂 沙丁胺醇特点：

7、应用广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5-6min起效，30- 60min达到最大作用，持续3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 气管插管时，经气管导管给药大部分药物沉积在气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5-10揿,A-Adrenaline肾上腺素,兴奋心肌，增强心肌收缩力 扩张支气管平滑肌 增加回心血量，升高血压 抑制炎性介质的释放,共识：过敏病人首选肾上腺素,肾上腺素剂量与用法:1 心跳骤停 将0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入， 同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。 2 支气管哮喘 10g/kg注射(0.25-0.

8、5mg)，必要时可反复注射。 3 过敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。 4 过敏性休克时，可用本品0.1mg-0.3mg以生理盐水稀释后缓慢静脉推注 或取本品0.05-0.5g/kg/min静脉滴注。,1992,2000,2005心肺复苏指南,A-Add fluid,迅速建立2条静脉通路 补充有效血容量 维持器官灌注 液体可选择晶或胶体液等,A-Apply H受体阻断剂,抗组胺药物： H1受体阻断剂 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂： 雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞

9、剂不能控制的休克有效。,过敏反应的取证,血清组胺浓度半衰期短：数分钟，过敏后10分钟达到高峰，很快恢复正常 类胰蛋白酶半衰期长，比较稳定，升高提示存在过敏。 皮肤试验取证,抗生素的神经肌肉阻滞,1、某些抗生素的肌松作用 对于麻醉医生最为关注的抗生素的副作用莫过于抗生素对于神经肌肉系统的作用 常见的产生肌肉松弛的抗生素包括： 氨基糖苷类 克林霉素和林可霉素类 四环素类 多粘菌素类 2、原因 抗生素产生肌松的机制不仅仅是其自身的神经肌肉松弛作用，同时也包括了对某些麻醉药如去极化肌松药、吸入麻醉药的增强效应 抗生素产生肌肉松弛作用的机制主要是与其作用于神经肌肉接头有关，然而不同种类的抗生素的机制不同

10、，而即使同种类的抗生素期具体机制也迥异。,抗生素的神经肌肉阻滞,神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪和呼吸衰竭，与剂量及给药途径有关，常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后，偶见于肌内或静脉注射后。其发生率依次为妥布霉素庆大霉素阿米卡星、卡那霉素链霉素新霉素奈替米星。原因可能是药物与钙离子络合，或与钙离子竞争，抑制神经末梢释放乙酰胆碱并降低突触后膜对乙酰胆碱的敏感性，使神经肌肉接头处传递阻断。肾功能减退、血钙过低、同时使用肌松剂、全身麻醉药时易发生，重症肌无力患者尤易发生。葡萄糖酸钙和新斯的明能翻转这种阻断。氨基苷类抗生素不主张静脉给药，以免因血药浓度骤然升高，引起呼吸骤停而死亡。,林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用,与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量,否则可因协同作用而易引起呼吸抑制 , 甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，剂量偏大,应该0.6g间隔 812小时重复使用。提示,患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。,w w w . m e d i n f