解读血气分析.ppt

1、解读血气分析,急诊内科加强病房 代软仙,休克,脑卒中,呼吸衰竭,脓毒症,气管插管呼吸机辅助呼吸,解读血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡 结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,患者突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L,血气分析仪的“前世”与“今生”,90年代以来,50-60年代,70-80年代,第一台E50101型pH血液酸碱仪,POCT(Point-of-CareTesting)，,GEM-Primer3000型,皮血气分析仪,毛细管电极插入血管来测定血液pH，甚至进行连续检测。,一种光纤化学传感器，可放置于血

2、管内或血管外进行间断或连续检测血液pH，PCO2和PO2的血气分析仪,Content,血气分析相关基础理论 血气分析采集 动静脉血气分析的差别 酸碱平衡紊乱分型 六步法解读血气分析,血气分析的相关基础理论,概念,血气分析-是指用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）作测定。,血气分析的常用指标,包括以下三方面内容 血气分析PaO2、PaCO2、SaO2 酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE 电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能 正常值：80100mmHg（海平面） 低氧血

3、症：PaO279mmHg 6079mmHg为轻度； 4059mmHg为中度；呼吸衰竭 40mmHg为重度 20mmHg 生命难以维持,PaO260mmHg 为呼吸衰竭！,动脉血氧饱和度 （SaO2 ）,间接反映组织缺氧的程度， 评价组织摄氧能力 正常值：9598,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力 意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标 正常值：3545mmHg（40mmHg、海平面） 异常：PaCO246mmHg 呼酸 4660mmHg 轻度呼酸 6180mmHg 中度呼酸 80mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg

4、 呼碱,PaO260mmHg PaCO2正常，型呼吸衰竭 PaCO250mmHg，型呼吸衰竭,动脉血pH,定义：是动脉血中H+浓度的负对数值 正常值：7.4（7.357.45） 异常：7.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱） 7.35为失代偿酸中毒 （呼酸或代酸）,碳酸氢根（HCO3-）,定义：是血浆中测定的HCO3- 量 意义：反映机体酸碱调节的代谢因素 HCO3std（SB）：标准碳酸氢根 HCO3act （AB）：实际碳酸氢根（受呼吸影响） 正常值：2127mmol/L，均值24mmol/L 异常： 27mol/L为代碱 21mol/L为代酸,剩余碱（BE）,反映总的缓冲碱的变化，只反映代

5、谢变化，不受呼吸因素影响 BE(B):动脉血标准碱剩余 BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标） 正常值：-3+3mmol/L,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol,血清电解质及其他指标,K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：

6、95105mmol/L Lac正常值：2mmol/L Hb正常值：同血常规中Hb,乳酸（Lac）,机体细胞代谢的重要产物 对预后和病死率的重要警示 高乳酸血症：2-5mmol/L 严重乳酸血症：5mmol/L,血气、电解质与酸碱平衡三者的关系,电中性原理 即细胞外阴阳离子总量必须相等；各种酸碱成分比值必须适当支配，使机体血液pH维持在7.357.45这一狭窄范围，它是血气分析的基本原理。,离子交换,它主要在细胞内外和肾小管内外进行，参与对血pH的调节，受电中性原理支配。 1、H+、N+、K+三者相互交换，细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、多位于红细胞、肌细胞、骨组织。 酸中毒时

7、常伴有高血钾 碱中毒时常伴有低血钾 代酸时如图A. 代碱时如图B.,图A、代酸细胞外液H+（pH）（原发）,1H+ 3K+ 2Na+ 继发离子交换结果：血H+pH伴血K+,图B、代碱细胞外液HCO3-(pH)（原发）,1H+ 2Na+ 3K+ 继发离子交换结果：血K+、血H+pH,Cl- 和HCO3-交换 二者是细胞外液主要的阴离子，是负相关，当HCO3-或时，通过“氯离子转移”机制，必然导致Cl-等量或，使两者之和维持在130mmol/L。,调节方式,血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统 ）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1

8、，此时 pH值为7.4。,肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。,肾脏排泄和重吸收： H+分泌和重吸收： 肾小管腔内缓冲盐的酸化： 氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4- 。 NH4+的分泌： 通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。,调节方式和时相,1缓冲系统立即反应，30分钟基本结束； 2肺调节几分钟 72h ，24h达高峰； 3细胞内外离子交换几小时 36h； 4肾调节最强，6h 12周，34天达峰。,小结,酸碱失衡与电解

9、质紊乱常互为因果； 高Cl-、高K+血症可致代酸； 低Cl-、低K+可致代碱； 酸中毒血K+; 碱中毒血K+.,血气分析的采集,患者准备,向患者解释操作的目的、过程 耐心地听取患者的主诉 做好心理护理,采血部位的选择,注意事项,如病情许可，最好停氧30min后抽血，否则注明吸氧浓度 避免有输液端采动脉血：稀释、溶血 部位：股动脉、桡动脉或肱动脉 适量肝素抗凝：避免稀释，结合阳离子，Ca 2+ 尽量在输注乳剂之前或输注完脂肪乳剂12h后取血：电解质,取动脉血液必须防止空气混入：PaO2 吸氧时应尽量避免采用末稍血：PaO2,注意事项,送检时附上病人的姓名、床号、体温、吸氧浓度等 吸氧浓度%=21

10、+4X吸氧流量（L/min） 标本采集好后应立即送检（15-20min） 或置入4冰箱保存，不超过1小时，：PaO2,Lac，Glu 动脉导管中使用的液体必须完全排除：稀释 严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护 结果回来必须报告医生！,静脉血气与动脉血气的差别,静脉血气与动脉血气的差别,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3- 差值会增大，提示预后不好 静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能,分析结果时注意,常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何） 自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代

11、谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误,碱平衡紊乱分型,酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：,代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。 呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。 代谢性碱中毒根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。 呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。 混合型酸碱平衡紊乱,混合型酸碱平衡紊乱,双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸

12、+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。,酸碱来源,可经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+ 肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。 碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,血气分析六步法步骤,动脉血气分析六步法,判断酸碱平衡紊乱的基本原则 1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡； 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,第一步 根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值

13、的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,第二步 是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常。 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。 你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反； 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系, 第四步 针对

14、原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG =Na+-Cl-HCO3- 正常的阴离子间隙约为122 mmol/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系 计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-12 潜在 HCO3-

15、 = AG +实测HCO3-=NA+-Cl12 即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。,如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,部分混合性和复杂性酸碱失衡特征,病例分析,患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl 患者为何种酸碱失衡？,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24 (PaCO2)/HCO3- 24156=60,血气数值是一致性 第二步:是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35，酸血症 第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ，PaCO2 ， 所以该病人为代谢性酸中毒。 第四步: 针对原发异常是否产生适当的代偿？ PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 ( 1.5 x 6 ) +8 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。,第五步:计算阴离子