老年糖尿病药物治疗.ppt

1、老年糖尿病的药物治疗,老年糖尿病发病率高,?,2013,年老年,2,型糖尿病管理全球指南中估计，,60,岁,79,岁人群中超过,19%,患有糖尿病，此外超过一半的,2,型糖尿病患者未被确诊，导致糖,尿病诊断之前就有致残并发症的发生,1,?,2012,糖尿病诊疗标准中表明,65,岁的老年人的糖尿病发病率至少为,20%,，未来十几年中，这一数字还将快速增长,2,?,中国杨文英教授所做的流行病学研究显示，老年人,(60,岁,),中糖尿病,检出率已高达,20.4,，远高于,4059,岁,(11.5,),和,2039,岁,(3.2,),人群,的检出率,3,1.,老年,2,型糖尿病管理全球指南,2.201

2、2,年糖尿病诊疗标准,3 W J,，,J,，,a1,J,N J 2010,，,362(12,：,1090-1101.,老年糖尿病患者更容易发生低血糖,中国老年学杂志,.2009.(15):1872-1873.,P0.05,P0.05,选取近,3,个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,分为老年组,( 60,岁,240),和非老年组,(60,岁,238),用动态,血糖监测系统,(),监测血糖频率，探讨老年,T2,患者低血糖的发生频率及特点,老年糖尿病患者低血糖发生率随,年龄增加而增加, , , . . 1997;157:1681-6.,一项回顾性队列研究，纳入,19932,例糖尿病

3、患者，年龄,65,岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖,发生率及危险因素。,应用多元回归方法校正其他混杂因素后，,年龄增加与低血糖发生,显著正相关,p0.05,老年患者更易发生严重低血糖,3.0,3.5,4.0,2.5,动脉血糖（）,年轻患者,感知低血糖症状,严重低血糖,老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降,而且严重低血糖的阈值高于年轻人,. 1997 ;20,（,2,）,:135-41.,老年患者,0.0,0.2,0.8,0.1,P0.007,老年患者发生低血糖可导致严重后果,中国成人,2,型糖尿病,1c,控制目标的专家共识,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,“,

4、老年人的神经反应比较迟钝或存在,神经病变，容易发生无感知低血糖，,患者常常在没有任何征兆的情况下发,生低血糖昏迷，这种情况如果发生在,夜间非常危险，往往因错过抢救时机,导致严重脑损伤甚至死亡,”,“,老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬,化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死,及脑卒中,”,老年糖尿病肾心肝功能减退,老年人常伴多器官功能减退（如：肾、心、肝功能不良者）,07,年中国,2,型糖尿病治疗指南,J , 2008.47.11,301,医院老年内分泌科,236,例住院病人资料,2,老年糖尿病患者肾功能不全发病率高,87(3):385-393,抗凝治疗,抗血小板治疗,焦虑,心律失常,慢性心衰,抑郁,胃

5、食管反流病,青光眼,痛风,癫痫,高脂血症,高血压,甲亢,缺血性心脏病,-,心绞痛,缺血性心脏病,-,高血压,骨质疏松,疼痛,炎症,/,疼痛,精神病,反应性气道疾病,类固醇反应疾病,过敏,18,968,名老年患者,(65,岁,),71.3%,的患者,同时服用多种药物,（,5,种药物）,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,版指南对于老年糖尿病同样强调在,不出现低,血糖的前提下,根据患者情况制定个体化控制目标，,达到适度血糖控制,中国成人,2,型糖尿病,1c,目标值建议,中国医学前沿杂志（电子版）,2011,年第,3,卷第,4,期,1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，

6、降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需,降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功,能良好，预期生存期,15,年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（）或极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,5,15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智,力或视力障碍等；医疗等条件太差,注：达标的前提是安全可行的；,1c,：糖化血红蛋白；,1c,较高者应防止高血糖症状、

7、急性代谢紊乱和感染,老年糖尿病患者控制目标需个体化，但总体来看较正常人群目标要求相对宽松,: 2,5.Gut,carbohydrate,absorption,Peripheral,glucose,uptake,Hepatic,glucose,production,-,-,-,1.Pancreatic,insulin,secretion,2.Pancreatic,glucagon,secretion,6 ,7,.,1,8,3,4,传统口服降糖药物,胰岛素治疗,基于肠促胰素的治疗,2,抑制剂,(,钠,-,葡萄糖共转运蛋白,2,抑制剂,),药物治疗,2013,老年糖尿病管理指南治疗路径,药物选择时应

8、首先考虑肾功能，,低血糖，药物副作用等多种因,素,双胍在老年人中依然为一线首要,选择，除非有严重肝肾功能损伤,整体评估,功能状态,虚弱,认知功能,预期寿命,磺脲类降糖药，,二肽基肽酶,-4,抑制剂,?,机制,:,减少肝糖输出；促进无氧酵解,?,不影响胰岛素分泌,/,不增加或减轻体重,/,改善脂代谢,?,盐酸二甲双胍为主；苯乙双胍（降糖灵）少用,?,适用人群：,2,型糖尿病患者一线用药,?,临床实验证实，,1c,减低,1-2%,?,不良反应：胃肠道，乳酸酸中毒（罕见，死亡率,50%,）,?,禁忌症：严重肝肾功能不全，严重感染，缺氧,双胍类,磺脲类,?,机制,:,刺激胰岛细胞分泌胰岛素,?,适用人

9、群：有一定胰岛功能的,2,型糖尿病患者,?,1c,减低,1-2%,?,不良反应：低血糖,/,体重增加,/,过敏,?,禁忌症：,1,型糖尿病及胰岛功能衰竭；严重肝肾功能不全,?,第一代：甲磺丁脲（,D860,）,?,氯磺丙脲,?,第二代,:,格列苯脲（优降糖，消渴丸）,2.5,片,?,格列吡嗪（美吡达，瑞易宁）,5,片,?,格列齐特（达美康）,80,片,?,格列喹酮（糖适平）,30,片,?,格列美脲（亚莫利）,1,片,磺脲类种类,格列奈类,?,机制,:,促泌剂，与磺脲类类似，但结合特性不同,?,-,结合时间短，解离速度快,?,瑞格列奈,/,那格列奈,?,-,吸收快，起效快，作用时间短,?,适宜患

10、者：,2,型糖尿病早期分泌相缺失，餐后血糖升高为主,的患者,?,临床实验证实，,1c,减低,0.3-1.5%,?,不良反应：低血糖,-,葡萄糖苷酶抑制剂,?,机制,:,抑制小肠,-,糖苷酶，碳水化合物不能水解为单糖吸收,?,阿卡波糖,/,伏格列波糖,?,适宜人群：碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高患者,?,临床实验证实，,1c,减低,0.5-0.8%,?,不良反应：胃肠道不适（胀气、肠鸣、腹痛、腹泻等）,?,禁忌症：过敏，糖尿病昏迷,/,酮症，慢性胃肠疾患,/,梗阻,/,溃疡,噻唑烷二酮类,?,机制,:,过氧化物酶增殖物激活受体（）的合成配体,?,促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感性

11、,?,罗格列酮,/,吡格列酮,?,临床实验证实，,1c,减低,1.0-1.5%,?,不良反应：水肿和体重增加,?,禁忌症：心功能级以上,/,肝功能不全,/,严重骨质疏松,/,骨折史,?,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,版）,常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效人胰岛素,15-60,2-4h,5-8h,速效胰岛素类似物,(,赖脯胰岛素,),10-15,1-1.5h,4-5h,(,门冬胰岛素,),10-15,1-2h,4-6h,中效人胰岛素,2.5-3h,5-7h,13-16h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2-3h,30h,(,地特胰岛素,

12、),3-4h,3-14h,24h,预混人胰岛素,0.5h,2-12h,14-24h,预混胰岛素类似物,10-20,0.5-4h,14-24h,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,?,低血糖,?,体重增加,?,胰岛素性水肿,?,过敏反应：表现为荨麻疹、血管神经性水肿等,?,局部反应：皮下脂肪萎缩,胰岛素治疗的不良反应,传统口服降糖药物,胰岛素治疗,基于肠促胰素的治疗,2,抑制剂,药物治疗,?,肠促胰素是在摄食后由小肠内分泌细胞反应性分泌的一种激素,?,人们发现口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖达到相同血糖浓度时，口服葡萄糖能刺激更多的胰岛素分,泌,由此发现了肠促胰素,?,这一现象即所谓的“肠

13、促胰素效应,( ),”,?,该肠促胰素效应占餐后总的胰岛素释放的,60%,什么是肠促胰素, . J . 1986;63:492-498,. . 2003;26:2929-2940.; , . J . 1967;46:1954-1962.;,M, . . 1986;29:46-52.,?,已明确的两种主要的肠促胰素：,?,胰高糖素样肽,-1 (1),?,由回肠,L,细胞合成和释放,?,多作用位点：胰腺,和,细胞、消化道、中枢神经系,统和心肺系统,?,通过受体发挥作用（受体介导）,?,葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽,(),?,由空肠,K,细胞合成和分泌,?,作用位点：主要是胰腺,细胞，也对脂肪细胞起

14、作用,两种主要的肠促胰素分别是,1,和,Y, . . 1995;358:219-224.; . . 2003;26:2929-2940.; , . . 1999;20:876-913.; B. . 1995;21:311-318.,1,在人体中的效用,:,肠促胰岛素调节血糖的作用机制,促进饱胀感,降低食欲,?,细胞,:,增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏,:,胰高糖素水平下降,减少肝糖输出,细胞,:,抑制餐后胰高糖素分泌,胃,:,帮助调节胃排空,A, . J . 1998;101:515-520; H, . . 1997;160:413-422;, . . 1996;39:1546-1553;

15、. . 1998;47:159-169.,提高,细胞反应,减轻,细胞工作量,进食促进,1,分泌,1,类似物或激动剂,?,降低体重，葡萄糖依赖的降糖作用，很少,低血糖反应,?,艾塞那肽,?,利鲁那肽,4,快速降解,1,限制其持续作用,一次性皮下注射后时间,(),(,),血,浆,1,(,),-1,0,1,2,3,4,5,1,10,100,1000,10000,100000,二肽基肽酶,-4 (4),降解,1,50 nmol,5 nmol,0.5 nmol,H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K G R,NH,2,GLP-1,人

16、,4-7 (,大鼠,); p.05.,D, . . 2001;53:260-267;,J, . J . 1992;267:7402-7405.,6,4,抑制剂的作用机制,进食,葡萄糖依赖性胰岛素,分泌,通过肌肉和脂肪组织增加葡萄糖利,用,减少肝脏葡萄糖释放，改善血糖,控制整体水平,葡萄糖依赖性胰高血,糖素抑制,?,细胞,细胞,2-4,活性,1-1 (7-36),无活性,1-1 (9-36),酰胺酶,从氨基端,切除,2,个氨基酸,肠道,胰腺,1. . 2. .,: . . 2003;12:87,100;,n B. . 2003;3:365,372.,4,抑制剂,已上市及即将上市的,4,抑制剂,2

17、011; 71 (11): 1441-1467,化学名,商品名,用法,批准上市时,间,药厂,西格列汀,捷诺维,100,2006,维格列汀,佳维乐,50,2007,沙格列汀,安立泽,5,2009,阿格列汀,25,2010,利格列汀,欧唐宁,5,2011,人体血液中的葡萄糖,可以自由地经肾小球,滤过,90%,的葡萄糖在肾小,管,S1,段经,2,重吸收,10%,的葡萄糖在肾小,管,S3,段经,1,重吸收,2,抑制剂通过特,异地抑制,2,的活,性，阻止肾脏中,葡萄糖的重吸收，,使葡萄糖无法从,尿液进入血液，,而降低血糖。,2,抑制剂,1,2,组织分布,小肠、肾脏、心和气管,肾脏,转移物质,葡萄糖和半乳

18、糖,葡萄糖,转运葡萄糖能力,低,高,与葡萄糖亲和力,高,低,作用,膳食葡萄糖吸收,肾葡萄糖重吸收,肾葡萄糖重吸收,1,与,2,的比较：,在家族中，,1,和,2,均在肾脏中表达，,2,在葡萄糖的,重吸收中占,90%,，起主要作用。,2,抑制剂研究现状,( 10773),(;,达格列净,),欧洲上市,(28431754, 7284),& (,三菱田边制药,),美国上市,44847,(1941),(,安斯泰来制药,),543,(,安斯泰来制药,),4211,7201(452, ),388626,I,3235 ( 3235, 1614235),I,7226,I,474832,I,04971729 (),16, 2012,指南中常用药物获益及副作用对比,*,*,除方便性以外，其余数据来源自,2013,指南,4,抑制剂,1,胰岛素,低血糖,很少,极少,中，重度,/,轻度,较少,较少,中，重度,肾功能影,响,大多需要调整剂,量，除了利格列,汀